赵静，周远征

(1.阜阳市人民医院生殖医学科，阜阳 236000；2.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，国家妇产疾病临床研究中心，北京

一、病例资料

患者魏某，女性，47岁，G2P1，因“反复气胸发作1年余”就诊于北京协和医院。患者月经规律，6～7 d/26～28 d，量中，无痛经。1998年因早孕行人工流产术1次，2001年行剖宫产1次。因“发现子宫肌瘤5年，经期延长1年”于2014年5月8日来北京协和医院行“宫腔镜检查+子宫内膜息肉电切术+腹腔镜子宫肌瘤剔除+盆腔子宫内膜异位病灶灼烧术”，术中见直肠窝和膀胱腹膜反折，可见多个紫黑色子宫内膜异位症病灶，术后促性腺激素释放激素受体激动剂(GnRHa，达菲林，益普生，法国，3.75 mg/支)治疗5周期。因“子宫粘膜下肌瘤”于2019年4月16日来北京协和医院行“宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤摘除+曼月乐放置术”。为预防子宫粘膜下肌瘤复发所放置的曼月乐致术后长期子宫不规则出血，遂于2020年6月取出。患者无烟酒嗜好，15岁时诊断Ⅰ型糖尿病，现使用胰岛素泵控制血糖满意。父亲患有肺癌，母亲体健。

2019年2月，患者走路时自觉右侧胸痛，气短，限制活动后症状缓解，未重视及就诊。2019年3～5月无明显胸部不适症状。2019年6月23日患者胸痛剧烈，7月4日外院查胸部CT：右侧气液胸，右肺压缩30%；保守治疗后8月14日复查气液胸基本吸收，右肺复张。自2019年6月至2021年1月4日患者气胸反复发作12次，完善相关检查，气胸的影像学特点如图1、图2箭头所示，患者自第3次气胸发作时开始有意识记录气胸与月经的关系发现，此后记录的10次气胸多发生于月经来潮前24 h内：其中9次是气胸发作后次日月经来潮、1次是气胸发作后2日月经来潮。病程中行胸腔闭式引流2次，CT引导下穿刺1次，胸腔穿刺1次，其余均保守治疗。2019年11月20日就诊于北京协和医院呼吸科，考虑月经性气胸(Catamenial pneumothorax，CP)可能，建议胸外科手术治疗，患者出于对手术的顾虑未遵执。2020年6月14日就诊于北京协和医院妇科内分泌与生殖中心，建议GnRHa诊断性治疗，但患者顾虑相关副作用未执行。自2020年6～12月仍伴随月经周期性发作气胸。2020年12月30日患者同意行GnRHa试验性治疗，当日给予第1针GnRHa(达菲林，益普生，法国，3.75 mg/支)肌肉注射(系患者月经前4 d)，患者末次气胸发作于2021年1月4日，2021年1月27日、2021年2月24日、2021年3月24日分别给予第2、第3及第4支达菲林注射。至撰稿时3月余患者未见气胸发作。

二、讨论

(一)胸部子宫内膜异位症(TES)临床表现及诊断

TES由哈特在1912年首次描述，多项研究提示盆腔子宫内膜异位症(EMS)与TES之间存在显著相关性，EMS大约在出现TES症状前5～7年[1-2]。

箭头所示处见气胸线外透亮度增加，肺纹理消失图2 患者胸部CT检查图像

TES包括月经性气胸(TES-CP)和非月经性气胸(TES-nonCP)，前者发生在经期，后者发生在月经间期[3]。TES-CP是TES最常见的表现形式(约70%)[1，4-5]，是一种月经前1 d至月经后72 h反复发作的胸部病变[3]，常见症状为：气胸、血胸、咯血和肺结节，除了上述症状外，亦有以消化道症状或流感样症状等不典型症状而确诊的TES病例报道[6-7]。TES病因不明，难以用单一理论或假说阐明，其中以逆行月经理论最为著名：子宫内膜细胞通过输卵管逆行进入腹腔，并通过腹腔液循环从骨盆经右结肠旁沟流入右半膈进入胸腔[2]。大多数学者认为该病的病因很可能是多因素造成[8-10]。

多中心及病例的回顾性研究提示出现TES的平均年龄为35岁[1-2，11-13]，并且90%以上的病变出现在右半胸[1，14-17]，其次为左半胸[14]，罕有双侧TES-CP病例报道。关于TES主要发生在右半胸的原因尚未有确切解释，可能与以下几种假说有关：体腔化生、淋巴或血源性扩散或月经逆行以及随后的子宫内膜细胞经膈迁移等[2，16]。

TES的诊断标准为：(1)临床症状与月经周期相吻合；(2)影像学改变与月经周期相吻合；(3)组织病理学诊断，其中胸部病灶的病理学诊断是金标准[7，18]。故众多学者建议当女性出现伴随月经周期波动的症状时应考虑EMS相关疾病[15，19-21]。

(二)TES治疗

TES治疗包括药物治疗和手术治疗。该病是激素依赖性疾病，因此以抑制卵巢类固醇激素产生为目标的治疗被认为是一线治疗。在抑制下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO)和子宫内膜样细胞生长方面非常有效的GnRHa被视为首选药物，另外口服避孕药、孕激素(甲羟孕酮)、达那唑、芳香酶抑制剂，以及GnRH拮抗剂都被用于该病的治疗，目前的文献报道多认为不同药物的选择对于疾病疗效没有明显差异[2，4-5，22]。但有文献报道单独使用激素治疗时，停药后6个月内复发率大于50%[23]。

随着胸部微创手术技术的发展，胸腔镜及支气管镜的多种手术方式被应用于TES的治疗以切除胸部病灶，并便于获得组织行病理学检查以明确诊断[8，18，24]。但不同中心统计的术后复发率在5%～55%不等，总体仍较高[13，16，25]。

对于少数采用全子宫双侧输卵管卵巢切除术(HBSO)或双侧输卵管卵巢切除术的患者，术后外源性补充雌激素后仍有TES复发的报道[2，15，26]。

鉴于单一采用药物或手术治疗均存在较高的复发率，因此越来越多的学者倾向于手术治疗联合药物治疗。Tsakiridis等[27]认为胸部病灶切除术后进行6～12个月的GnRH类似物等药物治疗有助于降低术后复发率。

综上，TES属于罕见病，其发病机制尚不明确，目前临床上对其的治疗尚未形成成熟统一的标准。当女性患者出现与月经周期相关的胸部症状时应引起警惕。治疗方面应结合患者年龄、症状、生育要求、药物副作用、手术并发症、有效性、安全性、治疗成本等因素综合考虑。对于有生育要求、症状较轻或影像学提示病灶较小的患者可尝试GnRHa药物治疗6～12个月；症状明显且需要保留生育功能、预计复发可能性大的患者可行胸部病灶切除术后药物巩固治疗6周期。因妊娠对子宫内膜异位性疾病是最好的生理治疗，故对这类患者在治疗后应鼓励其尽快怀孕，必要时可行助孕治疗。本病例2014年诊断EMS，术后5年出现与月经周期严密相关的反复气胸发作，GnRHa试验性治疗有效，即使缺少肺部组织病理学证据，也基本符合TES-CP诊断。综合患者年龄(47岁)且无生育要求可考虑行全子宫+双附件切除术，阻断内源性雌激素来源，最大限度降低TES复发概率；若术后出现更年期症状，可尝试植物药或中药制剂缓解症状，提高患者生活质量；亦可评估卵巢功能，若已衰减殆尽，可适当延长GnRHa疗程至自然绝经，也不失为一种可行方法。