王兆嘉，李 霄，刘珊珊，张丽娜，张 楠，唐 玲

（1.北京中医药大学东方医院 心血管CCU，北京，100078；2.北京中医药大学东方医院护理部，北京，100078）

心源性休克为临床心血管内科比较常见的一种疾病，是心脏泵血功能衰竭的极期表现，指的是患者的心脏排血功能发生衰竭，无法维持最低限度心排血量，导致血压降低，重要脏器（包括心、肝、肺等）及组织出现缺氧、缺血以及代谢障碍的现象［1］。该病的诱发因素包括心肌病、严重心肌炎、慢性心力衰竭终末期、严重心律失常以及急性心肌梗死等，其中最为常见的病因便是急性心肌梗死［2-3］，及时行经皮冠脉介入治疗（PCI）也可能因灌注不良而导致心肌循环不能进行有效灌注，须同时应用主动脉内球囊反搏术（IABP）辅助治疗。IABP是一种以辅助左心室功能为主要目的的机械循环装置，可及时有效增加患者冠状动脉灌注，改善心功能状态。然而，IABP为有创治疗，容易发生如栓塞、肢体缺血、全身感染及球囊破裂等严重并发症，因此实施积极有效的护理操作尤为关键［4-5］。本文总结1例相关患者行急诊PCI联合IABP术后的中西医护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，47岁，工作时突发意识丧失，双目上视，四肢抽搐，口吐白沫。立刻由工作场所转移至急诊抢救室。心电图提示心室颤动，以200焦耳电除颤2次，并持续心肺复苏术后，心电图提示波转为室上性心动过速，心率100～130次/min。患者血压维持不住，反复多次给予多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物静推及泵入，血压可维持在90～130/60～80 mm Hg。患者意识状态呈浅昏迷，呼吸频率低，呈下颌式呼吸，经皮氧饱和度为70%，呕吐咖啡色内容物，立刻予以气管插管、呼吸机辅助呼吸。监测心电图示前壁、前间壁、下壁ST-T抬高，考虑急性心肌梗死导致心源性休克，行急诊PCI联合IABP术后入科。

入科后患者呈镇静状态，肢端凉。时有躁动，高热，持续给予冰毯物理降温。呼吸机辅助呼吸，模式SPONT，氧浓度45%，气管插管插入深度23 cm，留置右侧颈内静脉及左侧锁骨下静脉管路，留置胃管置入深度60 cm，间断胃肠减压，留置尿管，IABP泵持续使用，反搏比1：1，左下肢制动，足背动脉搏动弱，心电示波示室上性心动过速，持续重酒石酸去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物维持血压，冬眠灵、咪达唑仑、芬太尼镇静，胺碘酮抗心律失常，四肢持续保护性约束。

患者于术后第5日停止IABP的使用与镇静药泵入；术后第6天患者神志清醒，应答切题，停用呼吸机并拔除气管插管；术后第10日患者恢复自主饮食，同时开始逐步行床旁康复锻炼；术后第45天患者病情平稳，准予出院。

2 护理

2.1 病情观察

患者持续心电监护，护士每班调节报警范围及音量，及时发现心率及节律情况的变化，有异常及时抢救处理。密切监测血压，观察是否发生血压下降、面色苍白、脉细速、少尿等休克症状。监测电解质和酸碱平衡状况，警惕因电解质紊乱导致的恶性心律失常。另外，护士应借助留置导尿管的方式对患者每小时的尿量进行监测，为该患者心源性休克病情的变化判断及治疗提供参考。还需重视瞳孔及意识的观察，检查患者瞳孔大小及对光反射情况。通过压迫眶上神经判断昏迷程度，识别患者意识是否产生变化，以及时通知医生给予对症处理。

2.2 IABP护理

IABP使用双腔气囊导管，包括气腔和中心腔，不同规格气囊和其导管的长度、容积、口径各不相同。本例患者使用直径16 mm，容积40 mL的气囊及导管持续维持全身血液灌注。

为避免IABP产生的意外风险，护理患者过程中应明确评估及观察要点。①需记录生命体征，重点观察患者心率、血压及节律波形，有异常及时报告医生。②关注IABP运转情况，内容包括反搏时间、触发方式、反搏比例、气囊充量，并加强巡视，每小时记录数据。③知晓患者凝血活酶（APTT）数值，每4 h或遵医嘱采血，查看该数值是否在50～70 s范围内。注意肝素用量，遵医嘱调整，每小时用肝素盐水对测压管进行冲洗，每次时间为15～30 s［6］。④注意监测术肢足背动脉搏动情况，包括搏动触觉、末梢皮肤颜色、温度，以判断患者循环情况。

除评估及观察外，使患者绝对卧床，取半卧或平卧位，维持术侧下肢伸直，避免屈膝曲髋［6］。术肢使用约束带固定，防止穿刺部位出血及褥疮。注意翻身幅度不宜过大，保持过程中术侧下肢伸直并与躯体成一直线。

对于球囊反搏导管的护理，要将其妥善固定，防止移位、打折、脱落。伤口护理中注意更换鞘管插管处敷料时严格无菌操作，穿刺部位若有渗血、血肿、皮肤发红等现象及时通知医生做处理。最后在有停反搏指标时注意调节反搏时相，待稳定后遵医嘱停止反搏，配合医生拔出穿刺管并压迫20 min以上，绷带加压包扎后合理制动。

2.3 中医护理

在心血管疾病患者临床管理中，应用中医理论对护理进行干预和指导，能够提高临床护理效果［7］。该患者中医诊断为“真心痛”，中医辨证分型为气滞血瘀症。患者情志不舒，同时伴有胸胁胀闷、刺痛情况，可以通过发挥中医护理操作的优势，达到标本兼治的效果。

2.3.1 中药口护：中药药液进行口腔护理被证实在预防机械通气患者发生VAP方面的效果较好［8］。针对该患者的中医辨证诊断，配制中药护理液，成分包括金银花、蒲公英、甘草、天花粉、薄荷、白鲜皮、佩兰、黄连8味中药，以制成颗粒剂配方。1副含单位包装2袋。每次使用1袋，用100℃纯净水50 mL冲泡溶解，晾至常温备用［9］。中药口腔护理采用棉球擦拭法，每日执行2次，可根据情况增加。以达到减少患者口腔微生物数量，改善口腔功能状态的目的。

2.3.2 穴位贴敷：穴位贴敷疗法使药物经皮吸收，达到活血化瘀作用。针对该患者的穴位贴敷配方为：丹参、桂枝、瓜蒌、川芎、苍术、丁香、白芷、豆蔻、吴茱萸9味中药。取适量中药配方粉末以黄酒调和成膏状，均匀涂抹于穴贴内，两贴分别贴于患者膻中与气海穴，4 h后取下，每日1次。膻中穴与气海穴，一上一下，为补元气之大穴，可宽胸理气，活血通络，对症该患者。

2.3.3 中药热奄包：患者肠蠕动弱，数日未行大便，可辅助中医外治法进行护理，将中药热奄包微波加热至约40℃，利用热传导将包中的中药药性挥发作用于腹部，从而起到行气通腹的作用。药包配方为大青盐、吴茱萸、丁香、木香4味中药，2 次/d，20 min/次。

2.3.4 耳尖放血：患者发热，应用耳尖放血外治疗法可得到一定缓解。将患者耳轮转向耳屏对折，取在耳廓上方尖端处的耳尖穴。用手指按摩耳廓使其充血，戴手套常规消毒皮肤后，左手拇、食指夹捏，固定耳廓上端，右手指持一次性针头，对准耳尖穴迅速点刺约1～2 mm深，退针后以双手拇、食指轻轻挤压针眼四周，使其自然出血，后用棉签吸去，如此反复放血8～10滴，隔天1次［10］。此法疗效明确，不良反应小。

2.4 管路护理

患者术后使用有创呼吸机维持呼吸，气道护理至关重要。保证气管插管固定在位，知晓位置与深度。注意置入气道气囊软硬度同鼻尖软硬度，并控制气囊松放气的调节。在进行护理时严格遵守操作原则，每日行两次牙垫清洗，每2 h定时吸痰。判断患者痰鸣音及湿化情况后可遵医嘱增减吸痰次数。定期抽吸囊上滞留物，研究证明此方法可有效降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率［11-12］。声门下吸引是清除气囊上滞留物的主要方法之一［13-14］。

中心静脉导管保证其妥善固定无打折，使用弹力绷带无张力、高举平台法进行管路二次固定，弹力绷带相比传统胶布增加了粘贴面积，表面涂有的皮肤高耐受性粘性物质（丙烯树脂）使得粘贴更加紧密［15］。每周2次进行无菌换药。保证管路通畅及导管功能健全，正压有效、安全地封管。

护理过程中保证胃管标识明确，妥善固定，确保深度不变。注意关注置入侧鼻腔皮肤、黏膜情况，保证患者舒适。注意肠内喂养时保证患者体位＞30°，营养液温度准确为38～40℃。持续泵入肠内营养液时，每隔4 h抽取胃残留。根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）最新指南［16］。

保证尿管通畅、标识清晰。剪取弹力绷带并高举平台法粘贴于管路处，在尿道口与弹力绷带固定之间预留一个适宜的长度，形成最佳引流弧度，以便患者活动［17］。注意观察尿液颜色与性质并严格每2 h准确记录尿量。每日行2次尿管护理，完毕后注意包皮的回纳。14 d或遵医嘱更换尿管，每周两次更换尿袋，期间无菌操作，避免交叉感染。

2.5 皮肤护理

患者入科时，护士根据Waterlow’s压疮危险因素进行评估，该患者得分20（评估值10+：危险；15+：高度危险；20+：极度危险）。因患者有发热情况伴下肢水肿，给予防褥疮气垫床使用，同时骶尾部应用泡沫敷料减压预防。泡沫敷料是一种无菌的聚氨酯泡沫敷料，具有透气性好，吸湿性好，抗感染的特性［18］。每日行护理操作时都应关注皮肤情况，保持床单位清洁平整，操作后不遗留物品。为保证IABP泵正常工作，给予患者翻身的力度不宜过大，取软枕垫于悬空躯干侧1/3处，2 h即调整翻身方向。

2.6 心理护理

本例患者职业为医生，47岁，博士学历，是家庭唯一经济来源，子女尚年幼。此次病发突然对患者产生极大打击。入院初期护士即向其家属询问患者个人生活经历，知晓患者性格要强，自我要求严格，工作繁忙时也鲜少会进行自我调节。因此需要护士注重观察患者神态、意识变化，主动与患者进行交流，话题由病情联系到生活方方面面，使患者产生积极心态，配合治疗，并对患者努力康复的意识给予肯定。同时建议家属配合，与患者进行深度沟通，破除其心理障碍，使患者明白他身后有家庭的支撑。经过有效沟通，患者越发坚定了积极治疗的决心，心态乐观，心理适应状态良好。

2.7 康复指导

指南建议，患者病情控制后应尽早开始康复运动［19］。该患者前期绝对卧床，主动运动能力下降，易并发下肢深静脉血栓，给予穿戴腿围适宜的弹力袜协助治疗。在此期间应密切监测凝血相关指标，针对机体血液高凝的危险因素进行预见性干预。

患者体力允许时指导其在床上行踝泵运动，分为屈伸与绕踝两组动作。屈伸动作：下肢伸展大腿放松，勾起脚尖朝向自己，至最大限度时保持10 s，然后脚尖下压，保持10 s，放松完成动作；绕踝动作：以踝关节为中心，脚趾做360°环绕，尽力维持最大幅度。此组动作建议每次20～30组，每天3～4次。下床活动由术后10 d开始，循序渐进，从床边站立、绕床行走，到病房内行走，再到病区内行走，逐步增加活动时间，由护士在旁协助，注意血压、心律等情况，以患者耐受为宜。

3 讨论

随着经济社会的发展，同本例患者具有相同病情的人员数量逐年上升，急性心梗致心源性休克病症已威胁到中年群体生命质量，甚至因其情况凶险，随病情发展患者可能出现严重感染、代谢紊乱、全身微循环障碍等严重病理变化，最终可致较高死亡率。

临床护理是治疗此病症至关重要的一环，有效的护理干预措施与积极的内科治疗相配合对于病情康复有着重要意义和作用，提高该病症的护理效果刻不容缓。同时，需强调在治疗此类疾病时可以加入中医药治疗与中医护理技术。中医讲究整体观念，有丰富的治疗手段和灵活多样的护理方法，而辨证施护是中医护理的精华，临床上同病异护，异病同护及中医“三因制宜”的护理方法更具有人性化，通过精准的辩证为患者提供全方位整体综合调节和治疗，覆盖面大、效果显著、不良反应小，同时能够根据患者的具体情况和病情变化情况做出相应调整，具有广阔研究前景。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。