张 莹，王 丽，田士源

（1.北京市丰台区方庄社区卫生服务中心护理部，北京，100078；2.北京中医药大学护理学院，北京，100029）

新型冠状病毒肺炎疫情是对全人类健康的威胁和挑战。2021年初，我国推出了重大举措—国产新型冠状病毒疫苗全民免费接种。基层社区卫生服务机构作为辖区居民的健康守门人，承担着疫苗接种的主要任务。由于疫苗接种点条件有限、接种量大、工作人员疲劳、锐器盒使用不当、暴露源不明等原因，基层护士面临着较大的职业暴露风险。现对新冠疫苗接种点基层护士发生针刺伤原因进行分析，并提出防范措施，内容如下。

1 原因分析

1.1 基层护士知识缺乏

参与新型冠状病毒疫苗注射的医务人员由卫健委统一调度。主要由基层社区卫生服务中心、民营专科医院、二、三级医院参加过疫苗接种培训并通过考核，取得新型冠状病毒疫苗接种证书的专业人员组成。尽管如此，各医疗机构对针刺伤预防及培训情况却不一而同，护理人员岗位不同，对护理操作技术熟练程度也各有参差。吴旭丽等［1］对浙江省23所医疗机构2714名护理人员进行预防针刺伤的知、信、行现状及影响因素问卷调查。研究显示2714名护理人员中有85.52%的护理人员发生过针刺伤。调查问卷得分情况显示，社区卫生服务中心预防知识、态度、预防行为得分最低，民营医院及专科医院次之，三甲医院得分最高，提示基层护士职业暴露教育不足仍是根本问题。

1.2 疫苗接种量大

2021年1—6 月，方庄社区卫生服务中心属地范围内，接种新型冠状病毒肺炎疫苗108490剂。护士采取一级防护标准，工作时间8 h，平均每小时接种25～30剂，人均工作量150～200剂/d，对护士的身体、心理都是极大的挑战。

1.3 暴露源不明、意外暴露风险高

近年来乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病等血源性传染病患者不断增多。《新型冠状病毒疫苗接种指南（第一版）》［2］中指出：健康状况稳定，药物控制良好的慢性病人群不作为新冠病毒疫苗接种的禁忌人群。目前尚无免疫功能受损人群、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的安全性和有效性数据。该类人群疫苗接种后的免疫反应及保护效果可能会降低。对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，根据既往同类型疫苗的安全性特点，建议接种；对于腺病毒载体疫苗，建议充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。

据统计，我国有10%的乙型肝炎病毒携带者，而疫苗接种人群未进行过血清学检查、缺乏HB-sAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等检查指标。刘伟等［3］对393例医院护理人员发生血源性传染病职业暴露的监测分析中，暴露源明确的195例（49.62%），其中HBV感染占28.50%，其次为TPPA和HCV。护士发生针刺伤后，虽能正确处理伤口，但不能正确评估暴露风险，采取的预防性措施也很有限［4］。

1.4 业务不熟练、操作不规范

刘伟等［3］对2015～2017年上报393例职业暴露中研究发现，易发生职业暴露的时机为拔针时、采血/注射时、销毁/丢弃针头时；暴露人员主要是工作5年以下的低年资护士；疫苗接种点基层护士或专科护士平时注射操作少，业务不熟练；使用后的注射器未及时丢弃；徒手分离二次分拣使用后的注射器和针头等原因，是发生针刺伤的主要操作环节。

1.5 锐器盒使用不当

在预防针刺伤的职业教育中，锐器盒的使用并未引起足够重视。关于锐器盒的放置位置也无统一的规范，大部分放置在治疗车下层或治疗车旁边。疫苗注射点条件有限，有的放置在操作台上，有的直接放置在地上。锐器盒位置过高或过低，均给临床操作带来不便，锐器不能精准的投入到锐器桶内，增加护士职业暴露的风险［5］。另外，接种量大时，锐器盒内锐器超过2/3满，若未及时收集再次投放时，亦容易造成针刺伤。注射后针头处理不当或随意放置等也是导致针刺伤的危险因素之一。索瑶等［6］通过对陕西省11所医院9088名医务人员调查发现，37.81%（3436/9088）的被调查者在最近1年内有过锐器伤的经历，其中11.58%的针刺伤是由于废弃物处置不当所致。

1.6 环境因素

疫苗接种点环境条件有限，现场操作环境、工作条件、光线、温度、湿度等均存在差异。若桌椅摆放位置不合理，护士坐姿及操作角度不符合人体工效学要求、室内狭小、操作台照明不好、室内温度过冷或过热、环境嘈杂等因素，也是导致护士职业暴露的原因［7］。

2 处理措施

2.1 紧急处理

根据中华护理学会管理专业委员会颁布的2018《针刺伤防护的护理专家共识》护士发生针刺伤时，遵循“一挤二冲三消毒”原则：①立即在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤伤伤口局部；②用肥皂和流动水清洗伤口；③用75%乙醇或0.5%聚维酮碘消毒，必要时包扎伤口［7］。因新型冠状病毒肺炎疫苗接种点不同于医院，疫苗接种人群未进行过血清学检查，若暴露源明确，应立即有专人挽留暴露源，与其解释沟通，记录基本信息、联系方式，进行风险评估并取得支持配合进行抽血化验。暴露源及暴露者均需要抽血进行血清学检查，同时填表上报给疫苗接种点负责人及原劳动合同单位感控部门。若暴露源不明，暴露者正确处理伤口后，应尽快至附近三甲专科医院就诊，抽血进行血清学检查，由感染科医生评估是否需要预防性用药。

2.2 针刺伤发生后处理

针刺伤发生后，护士会出现不同程度的精神、心理压力以及经济上的担忧。疫苗接种点负责人应第一时间给予护士关心、安慰，缓解其恐惧、焦虑等心理症状。由原劳动合同单位承担劳动关系内的相应的责任及义务。

2.3 原因分析及改进

疫苗注射点负责人及感控部门分析讨论此次针刺伤发生的原因及过程，改进工作流程或方法。原劳动合同单位感控部门在分析原因讨论整改的基础上，加强培训并在劳动派遣时以医护人员的经验、技能水平、岗前实训考核成绩为依据，合理委派［8］；遵循《中华人民共和国国家职业卫生标准》中关于血源性病原体职业接触的防护要求，定期进行相关血清学检测，并根据情况接种疫苗［7］。

3 防控措施

3.1 健全管理制度，完善疫苗注射点职业暴露应急处置及上报流程

社区卫生服务机构应健立健全针刺伤管理制度及应急处置流程。目前社区卫生服务中心大部分检验科因成本-效益问题，未开展抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋体抗体等检测项目。一旦发生针刺伤，无法进行暴露源抗体水平检测。为保障基层医务人员身心健康，可采用医联体模式，整合区域内医疗资源，推动资源共享，解决基层社区卫生服务机构检验项目不全的弊端。当暴露源明确时，可以尽快将暴露源及暴露者血标本送至医联体单位，根据血源性传染病职业暴露处理要点进行紧急处理。

3.2 加强职业安全培训

良好的工作习惯是预防针刺伤的重要途径［1］。各医疗机构应定期、有针对性的对不同层次的医务人员进行相关知识培训。内容包括：规范执行操作流程、发生针刺伤案例分析、血源性传染病职业暴露处理要点等。原劳动合同单位对派遣参与疫苗注射的护士上岗前再次进行实训及考核。非常时期，各医疗机构主要精力大多放在疫情防控方面，还须有针对性的进行预防血源性传染病职业暴露培训，并建立考核机制，对降低针刺伤的发生起到重要作用。

3.3 使用医用锐器盒放置架

相关研究显示，按操作者身高、鞋高（统一穿护士鞋）、上肢长、视平线，计算得出站立情况下，锐器盒最佳高度约91.5cm［5］。参考此数值，坐位操作时可相应调整放置高度，以操作者能清楚看到锐器盒的警示标签和颜色标识为原则。将锐器盒放置在最佳高度范围内的置物架上，便于护士高效规范的处理锐器，减少针刺伤的发生。

3.4 正确处理锐器

不得徒手分离注射器针头、二次分拣污染后的针头；使用后的针头应立即放入锐器盒内；锐器盒选用宽口径型号，装载容量不应超过3/4。转移锐器盒时应先评估，检查密封是否严密，若有泄露或遗撒的可能应将其放置在第二层密闭、防穿刺容器中［7］。

3.5 疫苗接种点环境适宜

疫苗接种点在符合院感标准的基础上，应为医务人员创造舒适、安全、光线充足的工作环境和休息环境，切实保障医务人员身体心理健康。

3.6 科学的现场管理

根据层级控制理论和结构权变理论，组织内部的结构会影响总体的工作表现，应进行适当的管理控制［8］。陈群等［9］运用“5M1E”分析法在新冠病毒疫苗集中接种点现场管理中取得良好接种效率及管理效果。即从人员（Man）、机器（Machine）、材料（Material）、方法（Method）、环境（Environment）、测量（Measurement）6个因素（5M1E）全面落实现场管理。建立组织体系，多部门协同配合；建立持续改进机制；实施科学合理的弹性排班制度，加强高峰时段的人力配置；组建护理管理队伍，持续进行现场护理质控。

4 小结

把职业防护教育作为新冠疫苗集中接种点岗前培训内容，加强基层护士对针刺伤的认识，提高自我防护意识，最终提高防护行为的依从性［10］。同时因为基层社区卫生服务机构的特殊性，医务人员应注意与辖区居民之间的沟通交流，在发生针刺伤之后积极取得其配合。

随着新冠疫苗接种工作的层层推进，疫苗集中接种点将继续运转发挥作用。基层社区卫生服务机构应建立健全针刺伤管理制度、针刺伤应急处理流程、上报流程、严格执行护理操作流程、加强职业安全教育、采用科学的现场管理方法、创造安全舒适的工作环境，确保基层护士能够预防针刺伤的发生，避免血源性传染病传播。