姜济世 邹欣欣 曹杰 翟云雷 崔西龙 付青松 于海洋 郑国辉 李海江

（安徽医科大学附属阜阳人民医院蚌埠医学院附属阜阳医院骨科，安徽阜阳 236000）

跟骨骨折是临床上常见的足部骨折，多由高能量损伤造成[1]。跟骨的解剖结构复杂，形态不规则，由多个关节面及骨面构成，而且60%～75%跟骨骨折为关节内骨折，治疗相对困难[1,2]。目前最常采用的治疗方式是外侧扩大“L”形入路切开复位接骨板内固定术。该入路显露充分，但创伤较大，跟骨的软组织菲薄，广泛的切开剥离软组织，严重破坏了局部血运，容易导致术后皮肤坏死、感染，甚至接骨板外露等严重并发症的发生[3,4]。经跗骨窦入路治疗跟骨关节内骨折，创伤小，皮肤坏死的并发症少，并且能够充分暴露跟骨的后关节面，近年来已被许多学者采用[5,6]。但是该入路无法充分暴露跟骨的外侧面，特别是后外侧面的显露尤其困难，这增加了术中恢复跟骨高度和宽度的难度，还造成接骨板放置的困难，而且腓肠神经位于伤口的下方，在分离和牵拉软组织时，容易造成损伤[7]。传统的撬拨复位克氏针内固定术的特点是，软组织损伤小，切口感染及皮肤坏死的发生率低，能够较好地恢复跟骨的后关节面及跟骨结节角，但对跟骨的长度尤其宽度恢复困难，对于复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定。而且术后一般需要石膏外固定，不利于踝关节的早期功能锻炼[8]。因此，如何兼顾微创和良好的复位固定是目前跟骨骨折治疗的难点和热点。安徽医科大学附属阜阳人民医院骨科2017 年12 月至2019 年12 月采用撬拨复位结合Ilizarov 支架治疗跟骨骨折18 例（18足），现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①年龄18～75岁；②Sanders 分型：Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折；③单侧骨折；④开放性骨折或局部软组织条件较差的闭合性骨折；⑤能独立完成评估问卷；⑥随访资料完整，随访时间超过1年。

排除标准：①合并足踝部的其他骨折；②跟骨关节面和体部完全粉碎的跟骨毁损伤；③一般情况差，无法耐受手术；④无法独立完成问卷评估；⑤既往有足部手术史。

2017年12月至2019年12月，共收治196例跟骨骨折患者，35例采用Ilizarov技术治疗，根据纳入与排除标准，最终18例患者纳入本研究，其中男12例，女6例；年龄25～75岁，平均（49.0±12.0）岁；致伤原因：坠落伤11例，车祸伤5例，重物砸伤2例。合并伤：脊柱骨折3例。所有患者术前均行跟骨侧位、轴位X线检查以及跟骨CT三位重建。骨折根据Sanders分型：Ⅱ型7足、Ⅲ型8足、Ⅳ型3足。开放性骨折根据Gustilo分型：Ⅱ级1例；闭合性骨折软组织损伤根据Tscherne分型[9]：Ⅱ级15例，Ⅲ级2例。

本研究已通过医院伦理委员会批准并签署相关知情同意书。

1.2 治疗方法

术前准备：开放性骨折Ⅰ期急诊行清创缝合术，应用抗生素预防伤口感染。闭合性骨折患者入院后行患肢抬高、冰敷、消肿对症处理。积极处理合并症及内科基础疾病，完善相关检查。

手术过程：采用全身麻醉或椎管内麻醉，患者取俯卧位。首先手法复位对跟骨行牵引拔伸挤压，一定程度上恢复跟骨的长度及宽度。C 型臂X 线机透视下使用斯氏针撬拨复位关节面骨块，一般采用两枚平行的斯氏针，由跟腱两侧插入跟骨结节，直达塌陷旋转移位的后关节面，通过经皮撬拨抬起后关节面，恢复后关节面的形态及Böhler 角、Gissane 角（对于关节面粉碎严重者，采用3 枚斯氏针撬拨复位），然后使用斯氏针打入距骨、载距突，维持骨折复位。安装Ilizarov 足环，以交叉橄榄针固定主要骨折块，沿骨折移位相反方向拉张，纠正内、外侧骨块的移位，恢复足跟的宽度；牵拉足环纠正跟骨短缩及内翻畸形；于胫骨下端安装支架全环，通过铰链关节与足环相连。

术后处理：注意观察患肢末梢血运及足趾活动；抬高患肢，应用消肿药物；术后24 h 使用抗生素，预防感染；开放性骨折注意伤口清洁换药；每日2 次乙醇钉道护理。注意观察支架有无松动。对于Ⅱ型及术中固定稳定的Ⅲ型骨折患肢，术后3 d即可行踝关节主动背伸及跖曲活动，Ⅳ型骨折患者需延迟至术后4 周行踝关节伸曲锻炼。术后4 周将打入距骨的斯氏针退出，纵向牵开距下关节，促进关节软骨的恢复。术后6 周开始部分负重，术后8～12 周根据复查情况，逐步完全负重，骨折愈合后可拆除外固定架。

1.3 观察及评价指标

影像学检查：测量术前、术后及末次随访的跟骨长度、宽度、Böhler 角及Gissane 角，评价跟骨的复位情况。

疗效评价指标：采用美国足踝外科协会（Ameri⁃can Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足评分评价足部功能，总分100 分。90 分以上为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。术前、术后3 d、末次随访测得的Böhler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨宽度的统计分析采用方差分析，术后比较采用LSD法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18例患者均顺利进行手术。患者受伤至手术的平均时间间隔为（4.7±1.8）d，平均手术时间为（58.9±8.7）min，术中平均出血量为（65.6±17.1）ml。所有患者均获得随访，随访时间12～32个月，平均（21.1±6.2）个月。末次随访时AOFAS 评分为46～99 分，平均（81.8±16.4）分，其中，优10 例，良4 例，可3 例，差1例，优良率为77.8%（14/18）。其中Sanders Ⅱ型患者AOFAS 评分为（91.1±7.2）分，优良率100%（7/7）；Sanders Ⅲ型为（85.4±9.5）分，优良率75.0%（6/8）；Sanders Ⅳ型为（50.7±4.0）分，优良率33.3%（1/3）。见表1。

表1 患者术前及术后跟骨参数比较（）

表1 患者术前及术后跟骨参数比较（）

P1值为术后3 d与术前比较，P2值为末次随访与术前比较，P3值为末次随访与术后3 d比较

跟骨的影像学参数：与术前相比，术后3 d 和末次随访时的跟骨长度、Böhler 角及Gissane 角均显著增加（P＜0.001），而跟骨宽度显著减小（P＜0.001）。但上述参数，术后3 d与末次随访相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 患者AOFAS评分优良情况统计（例）

4 例（22.2%）患者出现钉道感染，根据Gordon 修改的Dahl分级系统[10]均为2级以下，经清洁换药后症状改善，无皮肤坏死或深部感染等并发症。2 例Sanders Ⅳ型患者出现创伤性关节炎，其中1 例在术后2年因顽固的足部疼痛，行跟骨膨隆外侧壁和足底骨性突起的切除，以及跟距关节融合术。典型病例影像学资料见图1。

图1 患者，男，61岁，高处坠落致右跟骨骨折，骨折分型：Sanders Ⅲ型

3 讨论

3.1 Ilizarov支架外固定对跟骨软组织保护的优势

跟骨骨折多由高能量损伤引起，由于跟骨周围软组织菲薄，犹如“皮包骨”，所以伤后局部的软组织条件往往较差，部分会形成张力性水疱，严重影响手术切口的选择，同时增加了术前等待的时间。因此，一般不建议急诊行跟骨骨折的切开复位内固定，需等待跟骨外侧软组织肿胀消退、皮肤皱褶出现后方能行手术治疗，往往需要等待1 周，甚至更长的时间[11,12]；这不但延长了住院时间，而且肿胀消退后，软组织包膜的皱缩也不利于骨折的复位[13,14]。

外侧“L”形切口是较为常用的手术入路，该切口暴露充分，有利于骨折的复位固定，但术中需广泛剥离软组织，造成血运破坏严重，术后易出现皮缘坏死、感染等并发症。目前报道的外侧切口的并发症的发生率在11.7%～35%[15-17]，而高危病例的伤口并发症可高达50%[18]。此外，一旦出现软组织并发症，需要长时间的休息和制动来保护软组织，不利于肢体功能的康复锻炼。

20世纪90年代以来，有学者提出利用Ilizarov 技术原理，设计钢针环形外固定架治疗跟骨骨折[19-21]。Ilizarov 支架外固定技术治疗跟骨骨折，采用经皮克氏针固定，无需切口，对软组织影响较小，可以在骨折的急性期进行操作，而不会增加感染及皮肤坏死的风险[22,23]，并且穿刺针有引流作用，能促进肿胀消退。对于老年糖尿病和外周血管疾病的患者，使用Ilizarov 外固定架能够降低该类病人伤口问题的风险[24-26]。本研究中，尽管患者术前软组织条件差，但术前等待时间短，平均（4.7±1.8）d。在后期的随访中，仅4 例出现轻微的钉道感染，发生率22.2%，根据Gordon 修改的Dahl 分级系统，均为2 级以下，通过局部的清洁换药后，症状改善，没有深部感染、骨髓炎和灾难性问题。同样既往文献报道Ilizarov外固定钉道感染很常见（22.6%），却很少有深部感染和化脓性关节炎的病例发生[27]。

3.2 Ilizarov技术复位固定跟骨骨折的可行性

跟骨骨折大多数为关节内骨折，既往的观点认为，术中关节面的解剖复位是跟骨骨折良好预后的关键因素，近年来有学者提出跟骨的形态及力线的恢复比关节面的复位更为重要，主要表现为跟骨的长度、宽度、高度及跟骨轴线的恢复[28,29]。有研究指出跟骨骨折引起远期疼痛的主要原因是跟骨宽度增宽，超过正常的1/4，并在此基础上提出了内加压理论，通过解剖板加压骨栓，能更好地恢复跟骨的宽度[30]。跟骨纵向轴线的偏移，会导致跟骨内外翻畸形，造成创伤性关节炎，并且会引起整个下肢力线的改变，对踝、膝、髋关节产生影响。

Ilizarov 支架可以在多个平面及角度上穿针，实现跟骨的三维复位及固定；在操作中通过经皮斯氏针的轴向撬拨复位跟骨的后关节面，恢复跟骨的Böhler 和Gissane 角[31,32]；经跟骨结节横向穿针，通过足环的牵拉，可以恢复跟骨的长度及纵向力线，纠正跟骨的内翻；通过橄榄针的牵拉挤压，复位膨隆的外侧壁，恢复跟骨的宽度。此外，Ilizarov 环属中心固定，其力学性能超过了偏心固定的接骨板和螺钉，可以实现较早的下肢负重。并且多平面的穿针，弹性固定，力量较为分散，降低了应力遮挡，防止骨质疏松[33]。

在本研究中，术后跟骨的长度、宽度、Böhler角及Gissane 角较术前有明显改善，跟骨的形态得到基本恢复，而且末次随访时，复位没有明显丢失，说明Ilizarov环具有良好的固定效果。

另一方面，即使有良好的影像学的复位，也可能出现不良的预后，这可能是由于骨折时距下关节关节软骨严重损伤所造成的。Ilizarov 外固定架可以在骨折的愈合过程中，通过牵开距下关节，使关节腔形成负压环境，有利于软骨细胞再生关节表面的透明软骨基质及纤维软骨修复。一些学者通过Ilizarov外固定牵张技术，牵开踝关节治疗创伤性踝骨关节炎，能明显缓解疼痛减轻及改善AOFAS评分。因此我们可以合理地认为，距下关节的关节软骨可以以类似的牵张技术得到恢复[34,35]。

3.3 Ilizarov技术治疗跟骨骨折的局限性

在本研究中，Sanders Ⅳ型病例的功能评分明显较低，其中1 例患者在术后2 年因顽固的足部疼痛，行跟骨膨隆外侧壁和足底骨性突起的切除，以及跟距关节融合术。这一方面是由于Sanders Ⅳ关节面粉碎严重，愈合较差，有学者提出应一期行跟距关节融合术。另一方面，分析该例患者疼痛原因：跟骨宽度没有良好的恢复，造成腓骨长短肌腱挤压，并且游离骨块在足跟部形成骨性突起，行走时引起足底皮肤筋膜的疼痛。跟骨宽度没有恢复的可能原因如下：①在骨折的闭合复位中，是通过手法挤压及橄榄针的持续牵拉，复位膨隆的外侧壁，恢复跟骨的宽度。②橄榄针是点的牵拉加压，对于骨量较好，外侧壁粉碎不严重的病例，可以起到好的复位效果，基本能纠正跟骨的增宽；然而当外侧壁粉碎严重，骨质疏松，仅通过点的牵拉挤压，往往会出现橄榄针在皮质骨表面的内陷松动，起不到复位的效果，不能很好地纠正跟骨增宽。③对于部分小的游离骨块，如位于足底负重区，闭合状态下，难以有效的复位固定，可以考虑有限切开取出游离体。尽管Ilizarov外固定在跟骨复位中存在一定的局限性，但它基本重建了跟骨形状和纵轴的力线，保留了大量的足部功能，为二期的距骨下关节融合术创造了有效的治疗基础[22]。

综上所述，Ilizarov 技术具有创伤小，固定效果佳等优点，不仅缩短了术前的等待时间，还有利于术后的早期康复功能锻炼，适合软组织条件较差的跟骨骨折；由于是闭合复位，Ilizarov 外固定对于骨折粉碎严重的Sanders Ⅳ型的病例，复位效果较差。

但本研究样本量小，随访时间尚短，缺乏对患者的长期随访，远期的治疗效果有待进一步评价，而且缺乏与切开复位内固定的病例对照。因此，应扩大样本量，增加随访时间，并设计与不同的治疗方式进行前瞻性的对照研究。