陈峰 臧天颖 赵心怡 田野 仉建国 胡建华

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

食管型颈椎病（esophageal cervical spondylosis,ECS）即食管在颈椎骨赘的压迫或刺激下，产生吞咽困难症状。研究表明，超过75%的60 岁及以上人群存在颈椎退行性变[1]，而骨赘作为退行性变的表现之一，可见于20%～30%老年人，但大多并不引起明显症状，仅1%患者可能出现异物感、吞咽困难等不适。症状较轻的ECS 患者可首选保守治疗[2]，保守措施效果不佳、难治性吞咽困难者应选择手术，目前临床上关于ECS 的术式选择及远期效果、复发情况研究较少。本研究回顾分析2004年1月至2018年2月期间12例接受手术治疗的ECS 患者的临床资料，利用Bazaz 吞咽功能评分系统[3]和SWAL-QOL量表[4,5]，对仅接受骨赘切除的病例和骨赘切除加减压固定植骨融合的病例进行对比分析，对术式选择及远期效果进行比较及总结。

1 资料与方法

1.1 病例纳入与排除标准

本研究为一项回顾性研究。

纳入标准：在2004 年1 月至2018 年2 月于北京协和医院诊断为ECS 并接受手术治疗的患者中选取病例，不限性别、年龄及病变节段。排除标准：①术前合并可出现吞咽困难症状的其他系统疾病的患者；②失访患者。

1.2 临床资料

根据上述标准，本研究共纳入12例患者，其中男10例，女2例，平均年龄66岁（49～81岁）；纳入患者均存在ECS的典型症状，如吞咽困难、咽部异物感等，术前均完善颈椎正侧位X线、CT、MRI、食管钡餐或喉镜检查以明确颈椎前缘骨赘的位置和大小。其中，单纯骨赘者接受单纯骨赘切除术（设为A组），伴有脊髓或者神经根压迫症状的患者接受骨赘切除术加减压固定植骨融合术（设为B组）。患者一般资料见表1。

表1 纳入研究的12例患者一般资料

所有患者均签署知情同意书。本研究经北京协和医院医学伦理委员会批准。

1.3 手术方法

患者气管插管全身麻醉，取仰卧位，颈部后伸位。透视定位，取相应椎体水平做横行切口。逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌深面向两侧适当游离。将胸锁乳突肌及颈动脉鞘向外侧牵开，将食管、气管、甲状腺等器官向内侧牵开，钝性分离至颈椎椎体前方，定位准确后切开相应节段椎前筋膜，显露骨赘及相应椎体。尖嘴咬骨钳、磨钻咬除及磨薄增生骨赘，单纯切除者无需内固定，尽量不进入椎间隙，保留椎体前缘薄层连续骨质，以维持颈椎稳定性。需行减压融合者行常规前路间盘切除内固定植骨融合（anterior cervical disectomy and fusion，ACDF）或椎体次全切内固定植骨融合（anterior cervi⁃cal corpectomy and fusion，ACCF）。术后放置引流管，并适时拔除。

1.4 观察指标及疗效评估

记录每个病例的症状、体征、影像学资料，术后3个月、长期随访时对患者进行门诊复查、电话随访、影像学及量表评估。通过Bazaz 量表[3]评估吞咽困难严重程度，并由患者自评分（0～10 分），分数越高，症状越重；使用SWAL-QOL问卷[4,5]记录吞咽障碍程度，症状出现频率越高，评分越高（1～5分）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0（SPSS Inc.USA）软件完成统计学处理，所有计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验进行显著性分析；计数资料以构成比或率表示，采用χ2检验进行两组间比较，观察值或期望值≤5 时采用Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 12例患者常见症状及体征

12 例患者中，11 例（91.7%）主诉进食哽噎，11 例（91.7%）主诉吞咽困难，5 例（41.7%）主诉咽部异物感，4 例（33.3%）主诉呛咳。部分患者还出现了肩颈部疼痛、上肢放射性疼痛和下肢麻木等症状。查体存在颈部活动受限（11 例，91.7%）、肌力下降（4 例，33.3%）、肢体麻木伴针刺觉减退（4 例，33.3%）、腱反射异常（2例，16.7%）、霍夫曼征阳性（1例，8.3%）和巴宾斯基征阳性（2例，16.7%）等症状体征。

2.2 ECS好发节段

术前影像学检查显示明显骨赘增生节段分别是C4-C5（83.3%）、C5-C6（75%）、C6-C7（66.7%）、C3-C4（50%）、C2-C3（8.3%）。

2.3 术式选择及随访结果

12例患者中，6例行单纯骨赘切除术（A组），6例行骨赘切除及ACDF 或ACCF（B组），两组在性别、年龄等基线特征上没有显著差异。术后3 月随访时，9例（75%）患者反馈吞咽困难完全缓解（A组5例，B组4例），2例（16.7%）患者反馈轻度改善（两组各1例），B 组1 例（8.3%）患者术后出现暂时性吞咽困难加重。末次随访时，7 例（58.3%）患者反馈吞咽困难已完全缓解（A组3例，B组4例），2例（16.7%）患者反馈症状有好转（A、B 组各1 例），3 例（25%）患者（A 组2例，B组1例）远期再发吞咽困难或加重，经进一步随诊检查考虑合并食管憩室、食管贲门癌以及术后4年骨赘轻度进展（图1、2）。典型病例见图3-5。

图1 A组患者术后随访结果

图2 B组患者术后随访结果

图3 典型病例1，男，78岁，行骨赘切除（C3-C6）

图4 典型病例2，男，57岁，行骨赘切除+ACDF（C4/5）

图5 典型病例3，男，55岁，行骨赘磨平（C3-C6）

与术前相比，A组患者术后3个月及末次随访时的SWAL-QOL 评分均显著升高（P=0.023，0.025），Bazaz 评分显著降低（P=0.011，0.044）；B 组患者后3个月及末次随访时的SWAL-QOL 评分均显著升高（P=0.036，0.038），Bazaz 评分显著降低（P=0.031，0.049）。两组患者末次随访的SWAL-QOL 评分比较，无显著差异（P=0.558)，而Bazaz 评分有显著差异（P=0.001）。见表2、3。

表2 两种术式手术前后SWAL-QOL量表评分比较（，分）

表2 两种术式手术前后SWAL-QOL量表评分比较（，分）

注：A组行单纯骨赘切除术，B组行骨赘切除及ACDF或ACCF

3 讨论

3.1 ECS的特点及病因

表3 两种术式手术前后Bazaz评分比较（，分）

表3 两种术式手术前后Bazaz评分比较（，分）

注：A组行单纯骨赘切除术，B组行骨赘切除及ACDF或ACCF

颈椎前缘骨赘形成可发生在多个节段，常见于高活动度节段尤其是C4-C5、C5-C6 水平。Verlaan等[6]的一项纳入204 例患者的meta 分析指出，颈椎前缘骨赘患者的男女比例为6.1∶1，平均发病年龄为68.9 岁。椎体骨赘形成的常见原因包括弥散性特发性骨质增生、颈椎术后、手术融合后邻近节段不稳定、颈椎间盘置换术后异位骨化和创伤后不稳定等[1,2,7-10]。常见高危因素包括年龄、肥胖或姿势不良导致脊柱机械应力增加、高血压、2型糖尿病、维生素A 代谢异常、促骨组织生长相关因子分泌增多等[11-13]。关于骨赘厚度与临床症状的关系，Strasser等[15,16]指出，吞咽困难常见于骨赘厚度在12～15 mm（沿椎体前缘画一条直线，测量骨赘尖端垂直于该直线的距离）的患者，小于10 mm 的骨赘则较少导致吞咽困难。

3.2 ECS的诊断及治疗

ECS 的诊断主要依赖症状、影像学及排除性诊断，建议完善颈椎X线片、CT或MRI，食管钡餐造影，喉镜，荧光放射吞咽功能检查等[9,16]以排除神经肌肉功能障碍、肿瘤、食管憩室和狭窄等疾病。

关于治疗方案的选择：针对C1 和C2 的前缘骨赘，可首选经口入路[17]；针对C3-C7 节段节段骨赘厚度小于10 mm的患者，如果其吞咽困难的原因为骨赘引起的炎症、疼痛或肌肉痉挛，多可通过保守治疗缓解症状，如进食姿势改变、饮食调整、应用抗炎和镇痛药物、肌肉松弛剂等[2,11,18]；而骨赘较厚或出现严重吞咽困难的患者，手术是干预症状的最优选择，但术后远期骨赘复发也是棘手问题之一。近年，Miyamoto等[19]进行了一项前瞻性研究，通过对比7例行颈椎前路骨赘切除的ECS 患者术前、术后、远期的吞咽困难程度及影像学结果得出：术后骨赘平均增长率约为1 mm/年，且高活动度节段的复发率明显大于低活动度节段。Hirano等[7]也指出椎间活动度是术后骨赘复发的重要危险因素；因此对于合并颈椎病的患者，椎间融合、接骨板植入等措施可以用于协助维持颈椎稳定、减小相对活动度，降低远期复发可能。Egerter等[19]认为在骨赘切除部位涂上一层薄薄的骨蜡可能会减缓骨赘的生长及复发。此外，受髋关节置换术后患者预防骨化措施的启发，口服非甾体抗炎药（如吲哚美辛）、术后进行短期放射治疗都是值得深入研究的手段[2]。

近年来，为了减少传统颈椎前路接骨板相关的并发症、保持前路接骨板椎间融合器的优点，零切迹装置逐渐被应用于临床[20]。有研究指出[21-24]，与传统颈椎接骨板加钛笼相比，二者对临床症状及影像学的改善并无明显差异，且后者可明显缩短手术时间，降低术后吞咽困难、邻近节段退化的发生率。本研究拟行中长期随访，所以纳入病例均为较早治疗病例，尚未使用零切迹装置。

4 总结

本研究比较了两种不同术式的临床远期效果，尽管是单中心且样本量较小，但可得出两组患者术后SWAL-QOL 评分均有显著改善，长期随访结果显示两种手术治疗对于改善吞咽困难均有效且复发率低，有一定的临床参考价值。因此，应在完善术前检查、排除其他可能导致吞咽困难的疾病后，综合考虑骨赘形成原因、受影响节段数以及有无合并其他颈椎问题，最终进行术式的选择。另外，针对行骨赘切除加ACDF 的患者，Bazaz 量表评估结果没有观察到显著差异，原因可能包括样本量小、吞咽困难作为ACDF 术后并发症出现等。故我们查阅了文献[25]，多节段ACDF术后吞咽困难总体发生率为6.6%，单节段ACDF为4.0%，其中软组织水肿、食管损伤、术后血肿引起的吞咽困难多于短期内出现并较快恢复，而植入接骨板周围粘连、多节段ACDF 导致远期吞咽困难[26]，因此，对于行骨赘切除加ACDF 的患者，一旦术后持续存在吞咽困难，应充分鉴别其原因：可结合影像学及吞咽功能评估排除水肿等并发症，测量对比骨赘厚度排除骨赘复发可能。另外，未来可以进一步随访，测量对比骨赘厚度，研究骨赘平均进展速度，明确骨赘厚度与症状严重程度的相关性，分析骨赘形成及发展的高危因素，进而对早期骨赘增厚患者进行干预，减缓骨赘进展，并鉴别ECS 术后患者再次出现吞咽困难的原因，指导其术后远期治疗。