白露 谢小肖 刘三彪 尤田 江小成 关思垚 张文涛

（北京大学深圳医院运动医学科，广州深圳 518036）

跟骨前突骨折是少见的因低暴力（通常为踝关节扭伤）导致的跟骨骨折，约占所有跟骨骨折的3%[1,2]，最早在1931 年报道[3]。Degan 等[4]将跟骨前突骨折分为三型。Ⅰ型：骨折片小，无移位；Ⅱ型：骨折片移位，关节外骨折或部分累及小部分关节面（小于1/3）；Ⅲ型：较大的关节面骨折。其中Ⅱ型骨折影像学表现隐匿[5]、早期平片难以显示，故存在较高的临床漏诊率[6]。因跟骨前突骨折片累及跟骰关节面且难以愈合，故临床就诊的陈旧性跟骨前突骨折的患者常存在慢性行走疼痛，劳作及运动能力受限。目前关于陈旧性跟骨前突骨折手术治疗的研究报告较少，本文对近年来北京大学深圳医院运动医学科手术治疗的陈旧性跟骨前突骨折病例进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象纳入标准：①首次受伤距本次就诊时间大于3 个月；②经石膏、行走支具等保守治疗仍有行走疼痛；③足踝部无畸形及既往创伤史。排除标准：①病例资料不完整；②失随访。选取2014年9月至2017 年9 月，因陈旧性跟骨骨折于我院住院并接受手术治疗患者11例，排除失随访2例，本研究共纳入9例患者，其中男3例，女6例；年龄23～52岁，平均（40.2±8.6）岁。受伤至接受手术时间3～26个月，平均（8.2±7.0）个月。所有患者资料见表1。

表1 患者资料与随访信息

本研究经北京大学深圳医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

常规采用椎管麻醉，患者取仰卧位，患肢近端上止血带。切口采用Olier入路（近端起点自外踝下方，切口远端指向第四跖骨基底），长约6 cm，逐层切开，将趾短伸肌肌腹拉向足底侧，切开跟骰关节囊，显露骨折。在直视关节面的情况下使用1.0 mm克氏针撬拨骨折片使其复位并临时固定。如存在局部跟骰关节面塌陷，则通过跟骨外侧皮质开窗撬拨顶起关节面使其平整。透视确认骨折复位满意后，根据情况使用3.0 mm埋头螺钉（江苏正天）或2.0 mm锁定接骨板（江苏正天）固定。固定后再次透视确认骨折位置并活动跗横关节，确认无嵌顿及撞击后，逐层缝合。典型病例见图1。

图1 典型病例，男，23岁，运动时右足跟骨骨折

1.3 术后管理

常规使用抗生素预防感染。术后不采用石膏固定，鼓励患者进行踝泵练习，并早期通过踩皮球增加足部小关节活动，避免关节粘连。术后4 周内不负重，之后开始部分负重练习。术后6 周复查X 线片，见骨折线模糊即可脱拐步行。

1.4 术后随访

对患者术后跟腱及后足功能的随访评估设定为术后3 个月、6 个月、1 年、2 年。此后每1 年来院随访1 次。随访内容包括对患者进行体格检查并评估美国足与踝关节协会（American Orthopedic Foot and An⁃kle Society,AOFAS）后足评分、视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）及SF-12评分。

1.5 统计学方法

使用PASW 18.0（SPSS Inc IBM,Chicago,USA）统计学软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验比较不同随访期功能评分的差异。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组患者随访24～40个月，平均随访时间（33.4±5.0）个月。所有患者骨折均愈合。1例出现伤口浅表感染，间断换药后愈合。

功能评分方面，术前AOFAS、VAS 及SF-12 评分分别为（77.2±4.0）分、（3.3±0.9）分及（63.3±6.4）分，术后各次随访时各评分较术前明显好转，差异均有统计学意义（P＜0.001）。与术后3个月相比，术后半年随访时VAS评分及SF-12评分明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01），但AOFAS 评分无明显差异（t=1.465，P＝0.162）。术后1 年随访结果显示，AOFAS评分与SF-12评分较术后半年明显好转，差异有统计学意义（P＜0.001），但VAS 评分改善不明显（t=1.155，P＝0.265）。与术后1年相比，术后2年各评分均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、图2。

图2 术后随访各时间点的AOFAS、VAS及SF-12评分箱图。**：P＜0.05，***：P＜0.001

表2 各随访时期评分情况（，分）

表2 各随访时期评分情况（，分）

注：P值、t值为本随访时期与前次随访时期比较得出

3 讨论

3.1 跟骨前突骨折的机制及临床特点

跟骨前突骨折是一种少见的因踝关节扭伤导致的跗横关节骨折，其主要的创伤机制可能分为两种：第一种是踝关节在内翻跖屈时，分歧韧带张力增高，可能形成撕脱骨折。这也被认为是Chopart关节扭伤造成的。另一种机制认为是踝关节背伸时足部受到外翻应力，此时跟骨前突被挤压在舟骨/距骨和骰骨之间，因“胡桃夹”机制而造成骨折[7]。与上述机制不同的是，在高暴力引起的中足骨折脱位也可能造成跟骨前突骨折，该类骨折多伴有Chopart 关节脱位或距下关节脱位，因关节脱位在暴力挤压过程中造成跟骨前突骨折[8]，此类跟骨前突骨折为跗横关节严重损伤的合并骨折，不在本文讨论范围内。在解剖学上，跟骨前突的内侧面是分歧韧带的止点，外侧面是趾短伸肌的附着点。扭伤导致的跟骨前突骨折片大多位于跟骰关节面内侧，临近距舟关节的外侧面[9]，所以跟骰关节的相对活动以及分歧韧带的牵拉作用会使得该部位骨折保守治疗成功率低。因跟骨前突参与构成了跟骰关节，并在中足Chopart 关节的活动中起重要的作用，故该部位骨折后，影响跗横关节的生理活动，在行走过程中跟骰关节及跗骨窦区域会出现疼痛[10]。

典型的跟骨前突骨折常由踝关节扭伤导致。而踝关节扭伤无论是拍摄踝关节正侧位片，还是足正斜位片，均不能很好地显示跟骨前突关节面。故该疾病首诊确诊率低，且同时存在一定程度的漏诊率[11]。Fadl 等[12]通过临床病例研究认为，如临床病史可疑跟骨前突骨折，可在通过加拍踝关节侧位片观察前突形态，同时可以从踝关节正位片上观察到踝外侧软组织肿胀。Gibbson等[13]认为，如果制动2周患者疼痛无明显缓解，且查体跗骨窦区压痛，伴有Chopart 关节应力活动疼痛，则应考虑跟骨前突骨折可能，并进行进一步检查（如CT或MRI）。同时，跟骨前突骨折有一定概率合并跗横关节其他结构的损伤。Hirschmann 等[14]对21 例因急性创伤导致跟骨前突骨折的患者增加了MRI 检查。发现19%患者合并骰骨撕脱骨折，25%患者合并距骨头或舟骨关节面的软骨损伤。对于陈旧性跟骨前突骨折患者，也需要仔细鉴别诊断，避免误诊：过长的跟骨前突，也会在骰骨和舟骨之间形成嵌入，并出现类似的“胡桃夹”机制挤压，出现类似症状。MRI 上有时会出现T2 相的骨髓水肿，所以也有可能被误认为是骨折[15]。Bulut等[16]报告了跟骨前突籽骨损伤导致疼痛的病例，并提出可能与陈旧性跟骨前突骨折混淆。还有跟骨副骨的报道，也需与陈旧性跟骨前突骨折进行鉴别[17]。

3.2 跟骨前突骨折的治疗选择与临床进展

由于跟骨前突骨折片较小，早期均采用保守治疗。但保守治疗存在较高比例的不愈合率和疼痛缓解不满意[18,19]。对于陈旧性跟骨前突骨折，就诊时患者已经带伤负重行走一段时间，故保守治疗石膏外固定并不能使骨折愈合。其治疗方式根据不同分型进行选择。对于Degan Ⅰ型的前突骨折，疼痛主要来源于不愈合的骨折片刺激跗骨窦软组织，或磨损跗横关节，治疗多采用骨折片切除为主[4]。如分歧韧带部分附着在骨折片上，可在去除骨折片后采用锚钉缝合。Lui等[20]分享了关节镜下切除Ⅰ型跟骨前突骨折的治疗经验。镜下可见距骨头跖外侧软骨磨损，考虑是陈旧骨折片所致。镜下切除小骨折片可解除跗骨窦挤压，恢复Chopart关节的活动轨迹，有效缓解疼痛。Halm等[21]也对Ⅰ型和少量Ⅱ型的骨折进行了骨折片切除治疗。共6例患者，切除骨折片后4例症状完全缓解，2 例部分缓解。Degan Ⅱ型骨折片多累及部分跟骰关节面，治疗上应尽可能以切开复位内固定为主。按照Ochman 等[22]的观点，Ⅱ型骨折多合并跟骰关节面塌陷，在复位关节面骨折片同时，需要撬拨恢复跟骰关节面的平整。Massen等[23]对27例陈旧性Ⅱ、Ⅲ型跟骨前突骨折患者进行切开复位内固定治疗，平均随访24个月。治疗后平均Klarsson评分90分。

本研究中，术后3个月，患者AOFAS评分、SF-12评分、VAS 评分均有明显的改善（tAOFAS=6.05，P=0.0001；tVAS=5.00，P=0.001；tSF-12=6.36，P=0.0001），但患者仍主诉在劳累或大量运动后跗骨窦区域存在轻微酸痛感。术后6个月此类症状基本消失，功能评分也有进一步提高（tVAS=4.243，P=0.003；tSF12=4.79，P=0.001）。术后2年内随访与术后半年无明显差异，说明疗效稳定，无复发。

在行走过程中，跗横关节的“锁定机制”使其很好地顺应距下关节的受力，并调节中足在不同地表形态的着力区，达到行走稳定的目的。因为跟骨前突累及跟骰关节面，其骨折后跗横关节的连续性破坏，使得患足的跗横关节在行走支撑相的终末期达到“锁定”机制时，骨折的跟骰关节需要承受应力以完成稳定中足的作用[24]。同时，距舟关节、跟骰关节的横向滑动也会使骨折片与距骨头相接触，挤压，造成疼痛。在骨折固定早期，关节面连续性恢复，但跗横关节由于局部血肿、粘连等原因，并不能完成适宜的相对滑动，所以患者在行走劳累或者运动的时候，仍有不适感[25]。但随着时间的推移，局部关节滑动性恢复，疼痛不适感逐渐消失。本组病例的临床随访也符合Chopart关节损伤后恢复的临床特点[26]。

综上，跟骨前突骨折临床虽少见，但漏诊率、误诊率较高，临床治疗时多属陈旧性骨折。针对Degan Ⅱ型陈旧性前突骨折，采用切开复位内固定手术，解剖复位骨折，恢复跟骰关节平整及跗横关节的连续性，可缓解患者疼痛症状且并发症少，临床疗效肯定。

本研究的不足之处：①由于跟骨前突骨折较为少见，故纳入研究的病例数偏少。②跟骨前突骨折为关节内骨折，远期随访未进行磁共振检查评估前关节面软骨质量。③跟骨前突骨折多发于青壮年运动人群，如样本量能够进一步增大，可专门对其运动功能的恢复进行评估。