贾月惠，陈 锋，潘孙峰，陈凤娟

(嘉兴市中医医院·浙江 嘉兴 314000)

重度烧伤患者早期的病理变化主要为组织缺血及再灌注损伤，多种炎症介质的释放加重损伤过程，脑组织对缺血缺氧改变极其敏感，更易损伤[1]。临床研究发现部分重度烧伤患者存在明显意识障碍，与患者脑神经元和神经胶质细胞变性及坏死有关。神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)主要存在于神经元细胞中，是中枢神经系统损伤的标志酶[2]，能够一定程度上反应脑损伤的严重程度。笔者对本院收治的重度烧伤患者进行血清NSE进行监测，并于烧伤休克期采用加味犀角地黄汤进行干预，取得了一定的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年12月重度烧伤患者30例为研究对象，按数字表法随机将患者分为两组。观察组15例，男12例，女3例；年龄20～60岁，平均(44.36±3.26)岁；烧伤平均面积占体表面积(66.73±4.36)%；火焰烧伤14例，化学性烧伤1例。对照组15 例，男11例，女4例；年龄20～60岁，平均(42.9±3.69)岁；烧伤平均面积占体表面积(68.4±4.5)%；火焰烧伤13例，化学性烧伤2例。两组患者一般资料均无差异。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：年龄18～60岁；符合重度烧伤诊断标准[1]；初次检测血清NSE升高；患方知情同意。

排除标准：患者既往有精神病病史；患者入院时间伤后大于24 h；既往或本次合并脑器质性疾病病史；患者治疗过程中出现严重肝、肾功能衰竭；患者有肿瘤或结节病病史。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均按照国内第三军医大学烧伤补液公式进行补液抗休克，晶体、胶体交替进行，维持尿量≥0.3 mL/(kg·h)；根据创面感染情况及培养结果选取敏感抗生素抗感染治疗；常规进行镇痛镇静；伤后48～72 h行创面扩创、削痂，自体微粒皮移植异体皮覆盖等常规治疗[1]；期间对患者给予烧伤科常规护理。观察组加用加味犀角地黄汤进行治疗，组成：水牛角30 g，生地黄15 g，生白芍15 g，牡丹皮10 g，黄芪20 g，麦冬10 g，丹参10 g，大黄5 g，当归10 g, 甘草10 g，由嘉兴市中医医院中药房统一煎制，浓煎至100 mL，每日1剂，每日2 次口服，1周为1 个疗程。

2.2 观察指标 1)每日对患者采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)进行神经功能评估[2]；对患者进行疼痛刺激或者语言呼唤，并对睁眼、言语、动作分别进行评分，最低分3分，最高分15分，分数越低代表神经功能障碍越严重。2)采用ICU意识模糊评估法(The Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit，CAM-ICU)进行谵妄评估[3]，记录1周内谵妄发生次数。3)监测血压，记录1周内低血压次数。4)入院时及治疗第3天及第7天清晨，采集患者空腹静脉血，采用化学发光法测定患者血清NSE、IL-6含量，罗氏COBAS 8000 e602全自动化学发光分析仪检测。试剂：原装进口配套试剂，按操作指南操作。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 两组患者治疗前后GCS评分比较 见表1。

表1 两组患者治疗前后GCS评分比较分)

3.2 两组患者治疗前后谵妄、低血压发生情况比较 见表2。

表2 两组患者治疗1周内谵妄、低血压发生情况比较次/周)

3.3 两组患者治疗各时段血清NSE、IL-6水平比较 见表3。

表3 两组患者治疗各时段血清NSE、IL-6水平比较

4 讨论

重度烧伤后脑灌注不足，导致脑细胞代谢障碍，大量炎症介质的释放加重脑损伤并导致血脑屏障出现一定破坏，导致患者治疗过程中出现意识障碍，后期出现精神症状，给临床治疗及护理工作带来一定的困难。神经元特异性烯醇化酶(NSE)是烯醇化酶的特异表现型，由Moore和Mcgeorge于上世纪60年代首次发现，NSE是存在于神经组织中的可溶性蛋白，当颅脑损伤及血脑屏障破坏后可分泌进入血液组织，现被广泛应用于脑组织损伤严重程度及治疗评估[4-6]，亦有学者证实可用于神经功能障碍的评估[7]。在重度烧伤患者早期即可出现血清神经元特异性烯醇化酶明显升高[8]，神经元特异性烯醇化酶升高与患者的谵妄发生有一定的相关性。烧伤后，血管内皮受损，多种炎症介质入血，导致患者出现全身炎症反应综合征，进而出现多脏器功能障碍。笔者发现加味犀角地黄汤能够降低重度烧伤患者IL-6及NSE水平。笔者推测，血清NSE降低与加味犀角地黄汤减轻炎症介质有一定的相关性。

重度烧伤患者传变迅速，证型复杂，中医认为主要病理因素为火毒之邪，火炽热甚，伤津耗气；毒邪伤津后，血脉不充，心神失养，津气同源，心气不足，易出现谵语，治宜清热滋阴，益气固脱[9]。在重度烧伤的内治为早期补清并用，后期清托并用，活血化瘀贯彻始终。本方以犀角地黄汤为主，在清热凉血，解毒散瘀的基础上，重用黄芪、当归、麦冬以增加益气养阴的作用，佐以大黄、甘草以通腑泄热。重度烧伤体液广泛丢失，心脏功能被抑制，脑供血不足，导致患者脑细胞代谢障碍。近年已有学者发现在重度烧伤休克复苏中加用西地兰能够减少复苏液体用量，减少脏器功能损伤[10]。现代药理研究证实黄芪、麦冬等药物具有改善血流动力学及微循环作用，可以减轻休克患者的脏器损伤，改善预后[11-12]。本研究发现加味犀角地黄汤能够减少低血压次数，改善患者GCS评分。

本研究仅为烧伤治疗早期的观察研究，存在一定的局限性，旨在为中医药早期干预重度烧伤提供更为广阔的思路。