刘苗苗 刘进进

不寐在古时也被称为“不得眠”“不得卧”等。不寐多因年老体虚、后天失司，或者大病初愈，气血失调，或是七情不遂，思虑过度，心神不安等导致[1]。而在临床上不寐以心脾两虚型常见，多以不寐、全身乏力、疲惫、心悸、怔忡、唇色淡、甲色淡、食欲下降、便溏等为主要临床特征。归脾汤是中医治疗心脾两虚型不寐的经典组方，以补益心脾、养心安神为主要功效，故临床多以归脾汤加减治疗心脾两虚型不寐，取得了良好效果。在现代医学中不寐对应于失眠。失眠是指一种由于难以入睡或维持睡眠困难而导致的睡眠质量或数量不能满足正常人生理需要和正常完成白天社会工作的一种主观体验，是一种最常见的睡眠障碍。目前失眠患病率很高，2002年，一项对10个国家有关失眠的流行病学研究发现，45.4%的中国人在过去1个月内发生过失眠的情况。睡眠是中枢神经功能正常运作及维持机体健康的必要的生理过程，如果出现睡眠障碍性疾病，将会导致人体出现日间功能障碍、注意力的集中性下降、记忆力的减退、紧张、心情抑郁、焦虑等一系列的病理生理变化从而导致更严重的躯体和心理疾病。

笔者有幸跟诊刘进进主任医师，在日常跟诊中学习研究归脾汤加减治疗心脾两虚型不寐。刘进进主任医师系医学硕士，副教授，湖北中医药大学硕士生导师，湖北省中医院光谷院区老年病科主任，一直以来在临床一线参与临床及教学工作，致力于神经内科疾病、老年病科疾病的临床研究。刘进进主任医师在学习医籍经典的基础上，汲取了其中的精华并运用于临床工作中。现将刘进进主任医师运用归脾汤加减治疗心脾两虚型不寐的临床经验介绍如下。

1 病因病机

引起不寐的原因有很多，现代医学认为主要包括生理、心理、环境、精神疾病、躯体疾病以及一些药物等引起的。与对于中医学而言，正常人睡眠依赖人体内“阴平阳秘”，阴阳调和，脏腑调和，则气血充足，心神安，若阴阳不调，如思虑过度，因思伤脾，则内伤心脾；或平素体虚，阴虚火旺；或受惊以后心胆气虚；或平素饮食不节，宿食内积，湿食生痰，郁热内生，扰动心神；或情志不畅，肝郁化火，上扰心神，则阴阳失调，使心神不安则发为本病。不寐中医辨证分型为心肾不交证、痰热扰心证、心脾两虚证、肝火扰心证、心胆气虚证。其中心脾两虚型不寐多因过度劳累、七情内伤等原因使脾脏受损，脾虚则生化无源，导致气血生化不足，则心血不足，心血不足则不能供养心神，则心脾失养而发生不寐等其他心脾两虚的症状。心脾两虚型不寐病因可能是：①七情失调。如喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊等七情失常，以致脏腑失调，心脾受损，则导致心神失养。②饮食失调。如暴饮暴食使脾胃内伤，脾虚则心血不足，导致心神不安。③劳逸不当。过度操劳则伤脾气，过于安逸亦致脾胃虚弱，则脾胃失调，使脾胃运化失权，气血生化之源乏力，水谷精气不能上承于心，则心神失养而发病。④病后体虚。体虚则心血不足，心神失养，心神失安而不寐。心脾两虚型不寐基本病机是脾虚则生化无源，导致气血生化不足，气血亏虚，则心血不足，心血不足则不能供养心神，则心脾失养，夜不能寐。《难经》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐”，而《冯氏锦囊秘录·卷十二》亦载“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短”。

2 治则治法

2.1 西药治疗

2.1.2 褪黑素受体激动剂作为BZRAs类药物不耐受或者已经发生药物依赖性患者的代替治疗。药物如雷美尔通、阿戈美拉汀等。

2.1.3 抗抑郁药物用于失眠伴有焦虑或者抑郁的患者。

2.2 中医药治疗治疗原则以补虚泻实、调整脏腑阴阳为主。若为肝火扰心证，治以疏肝泻火，养心安神，方以龙胆泻肝汤加减；痰热扰心证，治以清热化痰，养心安神，以黄连温胆汤加减治疗；心肾不交证，治以交通心肾，可以选用六味地黄丸合交泰丸化裁治疗；心胆气虚证，治以镇惊安神，方以安神定志丸合酸枣仁汤化裁治疗。而心脾两虚证不寐，症见不寐伴多梦，或者易醒，伴心悸，精神差，食欲下降，四肢无力，腹部胀满等，舌质淡红，苔薄，脉细无力等。治以益气补血，健脾养心，以归脾汤加减为主治疗。中药组成：白术、黄芪、龙眼肉、茯苓(多用茯神)、木香、炒酸枣仁、人参、炙甘草、当归、生姜、远志、大枣。方中人参、黄芪性甘温，健脾益气，共为君药，使气旺血自生，气足则血足。炒白术燥湿利水，更增益气生津，增强健脾之功效，炙甘草健脾滋阴，人参、黄芪、白术、甘草四药合用益气健脾。当归、龙眼肉共用以补血养血养心，共为臣药，增强人参、黄芪健脾益气之功效。酸枣仁宁心安神，茯神健脾宁心，远志宁心安神、益智，三药合用使血足则神有所舍，血旺则气有所依附。木香行气止痛，健脾和胃，健脾补益之药易滋腻碍胃，则木香与大量健脾补气血之药合用，使补而不滞，滋而不腻，更能增强其他药物补益之功效。生姜、大枣调理脾胃，上药共为佐药。炙甘草健脾益气，调和诸药为使药。全方共奏益气补血、健脾养心之功效，为心脾气血两虚证的治疗良方。

目前，现代医学治疗失眠时多使用镇静催眠药物，但是有些患者担心长时间使用这些药物，很容易产生依赖性且会发生不良反应[2]。但中医药在改善睡眠及提高生活质量方面均取得了较好疗效[3]。失眠患者多是虚实夹杂，病久多虚，病程多长，关于不寐病，需慢慢耐心调治。

3 医案分析

患者余某，男性，79岁。初诊(2020年9月7日)：主诉：失眠10余年，加重6 d。现病史：患者自诉于10余年前无明显诱因出现失眠，表现为入睡困难，睡后易醒，多梦，长期口服舒乐安定，症状稍缓解，于6 d前因情绪波动后出现失眠加重，表现为彻夜难眠，自行口服艾司唑仑片3 mg，仍未能入睡，伴神疲乏力，胸闷，偶有头晕目眩，心悸，便溏，小便可，舌质淡红，苔薄，脉细弱。既往史：无特殊疾病史，有手术史，曾行胃大部切除手术史(因胃溃疡病)。辅助检查：颅脑MRI+MRA+DWI：双侧额叶、侧脑室旁及放射冠见多发缺血、腔梗灶。脑萎缩。脑白质病。右侧侧脑室内囊性灶，建议必要时MR增强检查。中医诊断：不寐病，辨证：心脾两虚证，西医诊断：老年性失眠症。治则：补益心脾，养血安神。处方：归脾汤加减，人参10 g，黄芪10 g，炒白术15 g，当归10 g，酸枣仁30 g，远志10 g，龙眼肉10 g，生龙骨30 g，茯神20 g，木香6 g，茯苓15 g，生牡蛎30 g，炙甘草10 g。共7剂，水煎服，分早晚2次温服。并嘱咐患者畅情志，避免紧张、抑郁、焦虑等不良情绪，多运动，多饮水，清淡饮食，放松心态。

二诊(2020年9月14日)：患者前来复诊，自诉服药后失眠情况较前好转，多梦情况减少，夜间睡眠时间延长，神疲乏力、胸闷、头晕目前等症状较前好转，但自觉腹胀、嗳气，大便稀溏较前改善，小便可，舌质淡红，苔薄，脉弦细。处方：人参10 g，当归10 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，黄芪10 g，酸枣仁30 g，远志10 g，龙眼肉10 g，木香6 g，茯苓15 g，茯神20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，神曲15 g，炒麦芽15 g。共14剂，水煎服，分早晚2次温服。并嘱咐患者畅情志，避免紧张、抑郁、焦虑等不良情绪，多运动，多饮水，清淡饮食，放松心态。

三诊(2020年9月28日)：患者诉服药后睡眠情况基本恢复正常，夜间睡眠时间可达6～8 h，无多梦易醒，无神疲乏力，无腹胀，大小便正常，舌淡红，苔薄，脉细。处方：人参10 g，当归10 g，炒白术10 g，黄芪10 g，炙甘草6 g，酸枣仁15 g，远志10 g，茯苓15 g，茯神10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，神曲10 g，炒麦芽10 g。共7剂，中药服完后即可停止服用，嘱患者调畅情志，保持心情愉悦，合理饮食，适当运动，而后随访3个月，诉其未再发失眠。

按：从中医辨证论治的方向进行分析，对于不寐病，首先辨别虚实，因五脏藏神，心主导，心主生血和主血脉，脾胃主气血生化之源，主生血、统血，而血由水谷精气化生，总统于心而化生于脾，则心与脾因血与气联系在了一起，两相维系，气能生血，血能化气，气非血不和，血非气不运。若气血相和，则阴平阳秘，气血充足，心有所养，心有所主。而本案例患者为老年男性，本就气血亏虚，五脏俱虚，则脾虚运化无权，气血生化不足，心脾两虚，则心失所养，发为不寐，故治宜补益心脾，养血安神，故方以归脾汤为基础，再加入一些宁心安神之品。方中人参大补元气补脾，黄芪补气益气固表，安神，人参、黄芪性甘温，健脾益气。炒白术燥湿利水、益气生津，增强健脾之功效。炙甘草滋阴补血，远志宁心安神、益智、祛痰开窍。酸枣仁为宁心安神之佳品，茯神健脾利湿、宁心安神，配合远志、茯神，增强宁心安神之功效。当归补血养血活血，龙眼肉补益心脾、养血安神，当归、龙眼肉补血养血养心，当归与黄芪配伍，也有当归补血汤之用意，使气旺血自生。木香行气止痛、健脾和胃，与大量健脾补气血之药合用，则健脾补气养血之药补而不滞，滋而不腻，更能增强其他药物补益之功效。生龙骨镇心安神、平抑肝阳，生牡蛎镇心安神、潜阳补阴，生龙骨、生牡蛎共用，增强其安神定志之功效，茯苓补益心脾、宁心安神。全方以补脾养心为主，临床上归脾汤运用可以随症加减。若以气血亏虚为主者，可加用熟地黄、白芍、阿胶；若痰湿较甚者，可加用苍术、姜半夏、陈皮、茯苓等以健脾理气、燥湿祛痰；若血虚有热者，可加用地骨皮、黄柏等滋阴清热。

归脾汤方1是以同时治疗心脾为基本，但以治脾为主，因脾虚则气血生化乏源，而脾盛则气血生化有权。2是气血双补，但以补气为主，因气为血之帅，气盛则血自生，气足则血足，血足则心血足，心有所养。3是在健脾补气补血之药物中加入木香以调气健脾，使补而不滞。本方以“归脾汤”为基础方进行化裁，归脾汤出自《济生方》，有健脾益气、补血养心之功效[4]。《景岳全书》曰：“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半”。由此可见归脾汤是通过补养“后天”以补“先天”之本，健脾以化生气血[5]，气血充足则心有所主，养心安神。也有相关临床研究证明归脾汤加减对心脾两虚型失眠患者有确切疗效[6]。而在服药时更应注意患者的心理调整，避免焦虑抑郁、过度紧张等消极情绪的刺激。保持心情舒畅，以平和的、从容的态度对待疾病本身，积极治疗，积极生活，规律的作息，定期运动，多参加有益身心的户内外活动。饮食方面也应注意，避免暴饮暴食、过度饥饿、过度饱腹等。清淡饮食，进食易于消化的食物，睡觉前不喝浓茶、咖啡等具有兴奋性的饮品，养成良好的睡眠习惯等，也是睡眠健康知识的宣教内容，和归脾汤共奏治疗不寐之功。