童晓岚,兰济乐,张 芯,阮叶萍

(浙江中医药大学，浙江 杭州 310053)

痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高的代谢性疾病。它以高尿酸血症和单尿酸钠晶体在关节和软组织中沉积为特征，临床表现为急性痛风性关节炎或关节周围和皮下沉积尿酸钠晶体的慢性痛风性关节病。急性痛风的特点是发作迅速的突发性单纯性关节炎，疼痛剧烈，主要累及脚、脚踝、膝盖、手腕、手指和肘部；慢性痛风的特点是在关节、肌腱等组织中沉积尿酸钠晶体聚集体。高尿酸血症与代谢综合征有很强的相关性，痛风患者通常有肾脏疾病、糖尿病和冠心病、心力衰竭和中风等血管疾病的病史[1]。痛风的患病率在世界范围内呈上升趋势，急性痛风性关节炎引起的疼痛和功能障碍给患者带来了巨大的痛苦，严重影响生活质量。针对痛风治疗，西药起效迅速，非布司他可能促进尿酸排泄、秋水仙碱可快速控制关节炎症及疼痛，但停药后易复发，长期使用还可引起胃肠道反应及肝肾功能损害，存在疗效差、不良反应大等问题[2]。

中医药在痛风的防治方面有着丰富的临床经验，据研究表明中药在协助西药发挥抗炎、降尿酸等作用的同时，可通过有效清除患者体内的湿、热、瘀、毒之邪，并调和机体脏腑阴阳，可减少西药治疗的不良反应[3]。痛风的临床证型诸多，其症状复杂多样，西医缺乏较为有效的治疗方法，中医药治疗强调中医学整体观念、以辨证论治原则，在全面分析病因、病机的基础上进行治疗，疗效显著。本文旨在通过数据挖掘技术，分析中医药治疗痛风的用药规律，为临床治疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究资料来源于中国知网数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Date)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(Sino Med)中以“痛风”“中药”“中医”为关键词进行检索，同时手动检索了《丹溪心法》《准绳·疡医》《外科大成》《宋·太平惠民和剂局方》《万病回春》等中医经典著作中有关治疗痛风的临床有效处方，按照纳入与排除标准筛选文献，整理后共得到有效处方232首。

1.2 纳入与排除标准 病例纳入标准：①以中药复方主治痛风，组方完整、临床疗效肯定，且疗效判定标准明确；②中药处方信息完整，有明确的功效；③中药复方名称相同但成分及剂量有差异；④在基础方上加减，只保留基础方。

排除标准：①药方中含有西药；②综述、研究总结、动物实验、理论探讨等研究性文献;③药方中含有中药提取物；④只有方名而组成药物不具体或药物不完整的处方；⑤方名不同，但组成重复者。

1.3 数据规范化 根据2020年版《中国药典》[4]和《中药学》[5]规范处方中中药名称，将相同药物的不同名字进行统一，如“干蝎”改为“全蝎”，“红大戟、红毛大戟”合并为“红大戟”等。并且由于中药炮制前后性味、功效有差异，如甘草和炙甘草分开统计[6]。

1.4 数据录入与核对 严格按照纳入与排除标准对处方进行筛选后，提取中成药处方中的方药信息，录入Microsoft Excel 2016软件，以横坐标为中药名称，纵坐标为中成药方名称，以二分类变量的形式记录中药信息，即中药出现1次则在相应单元格输入“1”，未出现则输入“0”，为确保数据准确性，对录入过程的数据进行双人交叉核对。

1.5 统计学方法 通过SPSS 25.0统计学软件对高频中药进行聚类分析和因子分析。运用Microsoft Excel 2016 软件统计中药频次、性味归经和功效；基于IBM SPSS Modeler 18.0软件所提供的Apriori算法对高频药物进行关联规则分析，建立“数据源→类型→Apriori→网络”数据流，设置支持度≥15，置信度≥80%。

2 结 果

2.1 核心药物频次结果 见表1。共筛选出232个有效处方，涉及303味中药，总频数2798次。其中使用频数≥20的核心药物有40味，总频数1793次，累积占总频数的64.08%；排名前10位的核心药物是薏苡仁、黄柏、土茯苓、苍术、萆薢、牛膝、甘草、威灵仙、泽泻、忍冬藤。

表1 治疗痛风前10味核心药物

2.2 核心药物的性能和功效结果 见表2。性能统计结果显示，核心中药四气多为温、寒、平，分别占比35.00%、32.50%、25.00%，五味以苦、甘、辛为主，分别占比36.67%、30.00%、28.33%(图1、2)。中药归经以肝、脾、心、肺、胃经为主(图3)。经统计共包括11种功效，前5类依次是清热药、活血化瘀药、利水渗湿药、祛风湿药和补虚药。

表2 治疗痛风高频中药功效归类统计

图1 四气统计 图2 五味统计 图3 归经统计

2.3 核心药物聚类结果 运用IBM SPSS Statistics 25软件对高频中药进行聚类分析，生成聚类分析树状图(图4)。根据聚类图中横轴代表“距离”，中药相聚时“距离”越小，共性越大，并结合中医理论得到核心药物组合10组。见表3。

图4 核心药物聚类分析树状图

表3 治疗痛风高频中药聚类分析

2.4 核心药物关联规则结果 见表4～6(图5)。关联规则结果显示药对关联规则3条，3味中药药组关联规则22条，4味中药药组关联规则15条，5味中药药组关联规则1条。以支持度排序常用的药对有黄柏→苍术，苍术→黄柏，土茯苓→川牛膝；药组中黄柏→牛膝、薏苡仁、苍术的置信度高达100%；5味中药药组苍术→萆薢、土茯苓、薏苡仁、黄柏的支持度为15.52%、置信度为83.33%。且所有的核心药物组合提升度均大于1，具有统计学意义。

图5 高频药物网络分析图

表4 药对关联规则分析

表5 药组关联规则分析(3味药，置信度≥90%)

表6 药组关联规则分析(4味药，置信度≥90%)

2.5 核心药物因子分析结果 见表7。KMO和Bartlett球形度检验结果显示F=2510.565(P<0.01)，KMO=0.642，说明可以进行因子分析，最终提取公因子14个，累积贡献率达64.87%，表示可以涵盖大部分药物，提取有效载荷值大于0.35的14组药物。

表7 核心药物公因子分析

3 讨 论

痛风在中医学上属于“历节病”“白虎历节”“痹证”等范畴[7]，痛风急性发作的病因病机以风、湿、寒、瘀、热为主。《景岳全书·脚气》云：“痛风，外是阴寒水湿之邪袭人皮肉筋脉，内由平素肥甘过度，湿壅下焦，走注足胫，而日渐肿痛。”表明外湿侵袭和饮食不节内生湿热，或毒邪流注四肢关节会导致痛风性关节肿痛。《中医病证诊断疗效标准》将痛风分为4型：湿热蕴结型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型、瘀热阻滞型，按病程又可分为急性期、缓解期、慢性期[8]。中医药治疗痛风历史悠久、独具优势，强调整体观念，在把握病因病机的基础上常采用辨病辨证、三因制宜相结合的方法；结合疾病症候、病程和患者体质，分期论治证候[9]，合理运用清热利湿、通络止痛、健脾益肾、化湿排浊的中药内服或外敷，疗效确切。本研究通过整理临床有效治疗痛风的经典名方，进行数据挖掘分析，以探究治疗痛风临床用药规律。

薏苡仁作为高频药物之首，具有舒筋除痹、利湿健脾的功效，最早记载于《神农本草经》“治筋急拘挛不可屈伸，风湿痹，下气。” 《本草纲目》中“盖黄檗能制膀胱、命门阴中之火。”表明黄柏具清热燥湿、泻火解毒之功。土茯苓清湿热，利关节，其黄酮成分有降尿酸、治疗痛风性关节炎的作用[10]。苍术具燥湿健脾、祛风散寒之功效，杨帆等[11]研究发现苍术白虎汤有较好的抗急性痛风性关节炎作用。萆薢具利湿去浊、祛风通痹的功效,可以治疗痛风性肾病[12]。牛膝具逐瘀通经，利尿通淋，补肝肾，强筋骨，活血化瘀的功效，其含有的牛膝总皂苷降低尿酸水平与治疗痛风有关[13]。甘草能补脾益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药，经方中少有不用者。威灵仙具祛风除湿、通络止痛的功效，是治疗风湿痹证的首选，为治疗痛风要药，“威灵仙痛风之药也，其性好走，通十二经。”泽泻乃除湿之圣药，具有利水渗湿，泄热，化浊降脂的功效。《圣惠方》“热血毒痢，忍冬藤浓煎饮”记载忍冬藤具有清热解毒、疏风通络功效，临床用于治疗湿热蕴结型痛风关节炎疗效确切[14]。以上10种高频药物协同配伍使用，既可以从生理上抑制尿酸合成、降低尿酸水平，减少诱发痛风发作的病因，又可以发挥中药健脾利湿、清热解毒的功效，对中医药治疗痛风有一定的应用价值。

脏腑标本虚实用药，有余泻之，不足补之。①肝主疏泄、性喜条达。湿得温乃化，得辛而行，“肝宜辛甘温润补之”故常运用辛温药，开腠理之功。桂枝辛、甘，温，主伤风头痛，调营散邪。②脾主运化、喜燥恶湿。药物以苦温为主，既能祛筋脉之湿，又可健脾化湿，源清则流自洁。白术味苦，性温，具补脾健胃、燥湿利水之功，《本经》言白术为除风痹之上药，安脾胃之神品。以白术为君药的参苓白术散加减能阻止或延缓痛风性关节炎的急性发作，减轻患者疼痛[15]；湿易聚集化热，故常配伍清热药，以寒温并用，热得清、湿得化。苍术性温、黄柏性寒，两药配伍可增强清热燥湿之力，是治疗湿热诸症的常用药对，以苍术、黄柏为核心药物的“蠲痹历节清方”临床治疗湿热蕴结型痛风疗效确切[16]。③胃主受纳和腐熟水谷，与脾相表里，合为后天之本。“脾胃味甘补，苦泻；气温补，寒凉泻”，甘温皆属阳，故常使用甘温药以补气助阳、温胃和中。当归甘温能和血，辛温能散内寒，苦温能助心散寒。以上10种高频药物性能和功效结果符合痛风以虚为本，“湿”“瘀”“浊”等实邪为标的病机特点[17]，对辨证论治地治疗痛风有指导意义。

C1类具活血行气止痛、消肿生肌的功效，《本草纲目》曰“乳香行血，没药散血，皆能止痛、消肿，每每相兼为用。”其中没药、乳香常以药对的形式存在，二者味均苦、辛，合用可以提高止痛的疗效[18]。C2类具活血行气、祛风止痛的功效，其中防风和独活能祛风寒湿，适合治疗寒湿闭阻型痛风[19]。C3～C6类药物行活血化瘀、清热燥湿、散瘀止痛之功效，适用于湿热血瘀型痛风治疗。C7和C10类具清热止痉、通络疗痹、利尿通淋的功效，车前子还具有化痰止咳的功效，可用于痰瘀痹阻证型痛风治疗。C8类药物中土茯苓和萆薢药对合用具有抗炎与调节免疫的功效，能增加尿酸排泄，降低血尿酸水平[20]，其临床治疗痛风疗效显著[21]。C9类具有利水渗湿作用的茯苓、泽泻和白术配伍可以增强利尿作用，加以白术补脾益气的功效，适用于脾虚型痛风[22]。C11类是经典名方“桂枝芍药知母汤”的基本配伍组成，具温经止痛、清热泻火之功，对寒湿痹阻的痹症有明显疗效[23]。

支持度最高的药物组合苍术-黄柏构成了治疗痛风的基本药对，两味合用源于《丹溪心法》中的“二妙散”，有清热燥湿的功效，是治疗湿热下注的首选方剂。现代药理学研究证实二妙散能够减轻急性痛风性关节炎大鼠踝关节的炎症反应[24]，可用于临床治疗急性痛风性关节炎湿热蕴结证[25]。置信度最高的是黄柏→牛膝、苍术、薏苡仁，合为“四妙散”，牛膝作引药下行入下焦。四妙散加减土茯苓、萆薢等，诸药合用，标本兼顾，共奏清热利湿、解毒通经止痹痛之功效，能够降低患者的尿酸及炎症水平，在急性痛风性关节炎的救治过程中疗效切确[26]。5味药物组合苍术→萆薢、土茯苓、薏苡仁、黄柏，加入的萆薢有利湿去浊、祛风除痹的功效。据研究以萆薢为君药的复方具有治疗痛风的功效，其机制与萆薢总皂苷能降低血清尿酸水平有关[27]。由此可知，以上药物组合构成治疗痛风的基本药对具有一定的临床应用价值。

因子分析与聚类分析、关联规则类似，特殊的是F9和F12中的甘草蜜炙后具有补脾和胃、滋阴养血和益气通阳的功效，在抗炎、镇痛和调节免疫方面强于生甘草[28]。F14中的动物药地龙具平肝息风、清热止痉、通经活络的功效，主治风湿痹痛，小便不通等热病。从14个公因子可知治疗痛风的药物以活血化瘀、清热利湿、通络除痹为主，同时辅以健脾养胃、祛风寒湿、补血益气之药，调节脏腑，能提高整体疗效。

中医药治疗痛风标本兼治、强调整体观念，在把握病因病机“风、湿、寒、瘀、热”的基础上，以清热解毒、利湿泄浊为主要治则，兼以活血通络、散瘀止痛、祛风寒湿，同时根据辨病辨证结合，补肝益肾、调阴益气、补血活血贯彻其中。本研究通过数据挖掘技术对中医古代医典著作中所收录治疗痛风病的处方进行频次、性能和功效分析、聚类分析、关联规则分析和因子分析，深入挖掘了中医药治疗痛风的用药规律，表明中药方剂治疗痛风的可行性和有效性，以期为中医临床治疗痛风疾病提供参考和借鉴。