王彦鹏，拜 珂，全 健，王瑞松，郝龙飞，刘祯垚

(1.陕西省中医医院骨伤二科，陕西 西安 710003；2.延安大学医学院，陕西 延安 716000；3.西安市第五医院骨科，陕西 西安 710082；4.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)主要是指由于腰椎间盘退行性病变，从而在外力的作用下，引起纤维环破裂，压迫神经根以及脊髓等导致的腰腿疼痛，部分患者存在坐骨神经放射性痛。手术在腰椎间盘突出症治疗中占据重要地位，经皮椎间孔镜下髓核摘除术(PTED)属微创术式，具有手术创伤小、不破坏脊柱稳定性、术后康复快等优势，已成为治疗LDH的常用术式[1-2]。现代中医将腰椎间盘突出症归于“腰腿痛” “痹症”等范畴，指出瘀血阻滞是腰椎间盘突出症导致腰腿痛的重要病因病机，治宜活血化瘀、通络止痛[3]。展筋丹属陕西省中医医院院内制剂，具有舒筋通络、祛瘀止痛之功效，本研究拟在经皮椎间孔镜下髓核摘除术基础上配合展筋丹治疗腰椎间盘突出症，旨在明确该方案临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察2018年2月至2019年12月在我院就诊的共96例腰椎间盘突出症患者。病例纳入标准：按照《腰椎间盘突出症诊疗指南专家共识及临床路径》(2013年版)确诊为该疾病；属单节段椎间盘病变的患者；通过保守手段进行系统治疗未见明显效果或症状持续加重的患者；患者的沟通能力、视听能力正常，无认知障碍；既往腰椎未进行其他手术治疗。病例排除标准：具有椎间孔镜手术禁忌证如合并椎管狭窄等的患者；处于妊娠期内的女性患者或者处于哺乳期内的女性患者；其他重要的脏器具有严重功能障碍的患者；不能通过麻醉评估的患者；该研究内容由医院伦理委员会审核并经过批准。对患者通过纳入与排除标准筛选。全部纳入观察的患者均明确告知手术目的及可能存在的不良反应及并发症，并签知情同意书确认。

按照计算机生成的随机数字表任意取值，取值为奇数者纳入对照组，取值为偶数者纳入治疗组。对照组48例，其中男22例，女26例；年龄24～68岁，平均(43.52±5.29)岁；病程4～16个月，平均(9.41±1.31)个月；病变节段：L3～4节段17例，L4～5节段20例，L5～S1节段11例。治疗组48例，其中男25例，女23例；年龄23～69岁，平均(42.71±5.03)岁；病程4～18个月，平均(10.24±1.28)个月；病变节段：L3～4节段15例，L4～5节段19例，L5～S1节段14例。治疗组与对照组的一般临床资料经过统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：运用椎间孔镜设备进行操作，对纳入患者进行PTED手术。过程包括：使用C臂机对病变的部位进行X射线透视。明确病变椎间盘的位置，选取合适的穿刺点。术前于病变部位行常规手术的碘伏消毒，并铺设手术巾。使用利多卡因进行穿刺点的局部麻醉，利多卡因浓度为1%。在产生病变的相关髓核后缘，使用穿刺针(18G)穿入，到达满意位置，置入导丝并将导针退出，于穿刺点切开皮肤，约7～8 mm，沿导丝逐级扩张，将工作套管置入，与椎间孔镜系统连接。术中，持续使用0.9%氯化钠溶液进行冲洗，使手术人员在椎间孔镜下的视线保持清晰。运用椎间孔镜系统观察与操作，摘除发生病变并产生压迫的髓核，将粘连增生的软组织分离，明确使得神经根所受到的压迫得以解除后，使用专用的电凝刀进行镜下止血，手术目的达成后，使工作套管退出施术部位，观察伤口无污染后进行常规手术缝合，使用无菌敷料覆盖手术刀口，术毕。

1.2.2 治疗组：在对照组基础上联合展筋丹治疗。术后第1天起服，2.4～3 g(约35～45丸)/次，2次/d，连续服用2周，由陕西省中医医院制备(批准文号：陕药制字Z20130068)。

1.3 观察指标 观察患者腰、腿部疼痛情况。评分标准采用简式麦吉尔疼痛问卷(SF-MPQ)，得分范围：0～45分。评分提高代表疼痛的严重程度增加[4]。 腰椎活动功能。评分标准采用JOA腰椎功能评估方法，得分范围：0～29分，腰椎功能与得分高低成正比[5]。

1.4 疗效标准[6]手术后患者的腰疼以及腿痛的症状、椎间盘突出症的体征均无明显改善，且生活与工作受到明显影响为无效；患者症状与体征较术前得到部分缓解，受影响的神经功能得到部分恢复，对其日常生活与工作的影响较前部分改善为有效；患者在术后的症状、体征产生较为显著改善，受影响的神经功能得以基本恢复，日常生活与工作的影响基本消失为显效；手术后患者的症状、体征较手术前基本完全消失，受影响的神经功能恢复至接近正常状态，日常生活与工作的影响完全消失为治愈；总有效率=有效率+显效率+治愈率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后SF-MPQ评分比较 见表1。术前两组的SF-MPQ评分提示差异无统计学意义(P>0.05)。手术术后2周的评分均较手术前降低，治疗组与对照组相比较，SF-MPQ评分降低更明显(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后SF-MPQ评分比较(分)

2.2 两组患者治疗前后JOA评分比较 见表2。两组JOA评分比较，手术前评分无统计学意义(P>0.05)，术后2周均较手术前增加，且治疗组较对照组高(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后JOA评分比较(分)

2.3 两组患者临床疗效比较 见表3。治疗组为95.83%，对照组为83.33%，治疗组改善较为明显(P<0.05)。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

LDH是以腰部疼痛并可伴有下肢放电样抽痛为主要临床表现的骨科疾病[7-9]。LDH的病理过程可概述为：①由于外力或其他原因导致发生退行性变的纤维环破裂；②位于椎间盘内的髓核突出到达神经根部或椎管内；③髓核压迫与刺激对应的神经根或脊髓节段；④产生水肿与充血的神经根和脊髓节段及周围组织发生非特异性的炎症反应而产生疼痛[10-12]。

目前研究[13-15]表明，临床上LDH的治疗方法主要分为：手术治疗，包括PTED[16]，ODD[17]，前路开窗髓核摘除术[18]等；保守治疗，包括卧床休息、药物治疗[19]、超短波治疗[20]、针灸治疗[21]、微波治疗[22]、推拿[23]、功能锻炼[24]、低频脉冲电疗[25]和牵引[26]等。临床上，以上各种治疗手段经众多研究评价，具有不同的治疗效果。因此，寻求一种快速、有效的方法解除腰腿疼痛、恢复腰椎功能，是改善腰椎间盘突出症的关键，也是临床骨科医生致力于研究的重点课题。

中医学治疗LDH日益得到重视与发展。传统中医医籍中虽无直接的LDH病名记载，但中医对于LDH的认识，可综合其相关症状与相应体征进行归类，应属于“痹病”“腰腿痛”等范畴[27]。研究显示LDH的中医病因病机以肾虚为内因，各种风、湿、热、闪挫、寒以及痰饮等为外因，进而导致气滞血瘀而发为此病，故治疗应以舒筋通络、祛瘀止痛为基本原则。

基于腰椎间盘突出症病因病机与治则治法，笔者在经皮椎间孔镜下髓核摘除术基础上配合展筋丹治之。结果显示，术后两周SF-MPQ评分及JOA评分、临床疗效均优于对照组，提示PTED与中成药相结合的方案，对于临床治疗LDH，具有显著的临床效果，可以使得腰部、腿部疼痛得到有效缓解，使腰椎功能恢复正常。展筋丹方由红花、制没药、制乳香、全蝎、虫、螃蟹、鹿茸、三七组成，方中红花具有活血与止痛，祛瘀、疏通经络等功效；制没药具有活血通络及消肿散瘀，生肌止痛的功效；制乳香既能活血止痛又可行气消肿；全蝎具有攻毒止痛以及通络散结的作用；虫既可破血逐瘀，又能够续筋接骨；螃蟹舒筋益气、活血行瘀；鹿茸补肾固精、强筋健骨；三七化瘀止血、活血定痛；该方中诸药合理配伍，祛邪以活血通络、化瘀止痛，扶正以温补肾阳，强骨舒筋。且从现代药理角度分析，展筋丹方中诸药材协同发挥着镇痛、消炎、改善微循环、免疫调节等多重药理机制，利于局部炎症吸收，且可促进伤口愈合。

综上所述，PTED联合中成药展筋丹治疗LDH，能够有效缓解患者腰部、腿部的疼痛，并可以使患者的腰椎功能得以改善，临床疗效尚佳。