王朝歆，李 岩，王 超，薛晓轩，李文华，苑舒淇，刘 艳，陆 峥，杨 玲

(北京中医药大学东方医院,北京 100078)

目前，心血管疾病是造成我国城市居民死亡的主要病因[1]。在心血管疾病中心肌梗死具有极高的致残率及病死率，对患者的生命健康造成严重的威胁。目前，临床常采用静脉溶栓治疗急性心肌梗死，然而患者治疗后极易诱发再灌注损伤，导致心肌细胞损伤，对缺血心肌再灌注治疗的疗效造成影响，加重病情，不利于患者预后[2]。近年来，中医药逐渐应用于急性心肌梗死患者再灌注损伤治疗中[3-4]。本研究采用芎归六君子汤对80例急性心肌梗死患者再灌注损伤后进行治疗，观察对心功能及氧化应激水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以自2018年1月至2021年6月于我院收治的80例急性心肌梗死患者再灌注损伤后作为研究对象。研究组男23例，女17例；年龄为48～72岁，平均(63.19±7.23)岁；发病至就诊时间1～11 h，平均(5.43±0.65)h；梗死部位：9例前壁、12例前侧壁、8例广泛前壁、7例下壁、4例下侧壁；合并症：17例吸烟、21例高脂血症、6例糖尿病、28例高血压。对照组男22例，女18例；年龄为49～71岁，平均(63.12±7.69)岁；发病至就诊时间1～10 h，平均(5.36±0.59)h；梗死部位：10例前壁、10例前侧壁、9例广泛前壁、8例下壁、3例下侧壁；合并症：15例吸烟、20例高脂血症、5例糖尿病、26例高血压。两组一般资料具有可比性(P>0.05)。

病例纳入标准：①符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》相关诊断标准[5]。②具备溶栓治疗适应证，病程<12 h。③根据《中医内科学》[6]制定中医辨证标准，为痰浊内阻证。主症：胸闷、心悸、眩晕；次症：神疲乏力、痰多气短；舌脉：舌苔浊腻、脉滑。④依从性较好，意识清醒者。⑤均知情同意，且签订知情同意书者。排除标准：①不愿意参加本次研究者；②造血系统疾病；③合并肝肾功能障碍者；④具有溶栓禁忌证者；⑤脑血管意外者；⑥精神疾患者；⑦恶性肿瘤者；⑧全身感染性疾病者；⑨静脉溶栓失败者；⑩心源性休克者。脱落标准：①失联；②出现严重不良反应及并发症；③纳入错误。采用随机数字表法分为对照组和研究组各40例。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予常规治疗，包括行心肌酶、心电图、凝血功能等检查，常规处理后给予0.6～0.9 mg/kg阿替普酶(国药准字S20110052)进行再灌注治疗，将10%的阿替普酶在5 min内静脉推注，剩余在1 h内注完。12 h后，给予5000 U低分子肝素钙(批准文号：BX970209)皮下注射，2次/d，连续给予7 d；口服阿司匹林(国药准字H44021139)，100 mg/d，连服2周；口服氯吡格雷(国药准字J20130083)，75 mg/d，连服12周。根据患者具体病情给予血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂及硝酸酯类等药物治疗。应嘱咐患者在治疗期间应低盐低脂饮食、早睡早起，保证充足的睡眠。

1.2.2 研究组：在对照组治疗的基础上给予芎归六君子汤治疗。组方：川芎、当归各18 g，茯苓、党参各15 g，白术12g，陈皮10 g，法半夏9 g，炙甘草6 g。辨证加减：痰阻者加法半夏、陈皮各15 g；肾虚喘者加五味子10 g，蛤蚧6 g，紫河车15 g；气滞者加柴胡15 g，香附10 g；阳虚者加枸杞子10 g，巴戟天、仙灵脾、桂枝各15 g；阴虚者加地黄15 g，五味子、太子参各10 g。每日1剂，水煎服，早晚分服。连服4周。

1.3 观察指标

1.3.1 记录两组治疗前后的心功能：分别在治疗前、后采用多普勒超声心动图测定左心室舒张末期内径(Left ventricular end-diastolic diameter,LVESD)、左心室收缩末期内径(Left ventricular end-systolic diameter,LVEDD)，左心室收缩末期容积与左心室舒张末期容积采用Simpson法测定，并计算左心室射血分数(Left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.3.2 氧化应激水平：分别在治疗前、后采集患者静脉血5～8 ml，离心后采用酶联免疫吸附法测定丙二醛(Malondialdehyde,MDA)，分光光度法检测还原型谷胱甘肽(Reduced glutathione，GSH)，超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)采用黄嘌呤氧化酶法测定。

1.3.3 心肌肌钙蛋白I(Cardiac troponin I，cTnI)、肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme，CK-MB)。均采用酶联免疫吸附法测定。

1.3.4 中医证候积分：根据《中医内科学》[6]制定，根据胸闷、心悸、眩晕的严重程度依次分为无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)；根据神疲乏力、痰多气短的严重程度依次分为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)，得分越高表示临床症状越明显。

1.4 疗效标准 根据《中医内科学》[6]及参考文献[7]制定。显效：治疗后，临床症状、体征、心功能及实验室指标均改善明显，心肌梗死溶栓试验经冠状动脉造影评估血流分级，血流分级为Ⅲ级，ST段回降>50%。有效：治疗后，临床症状、体征、心功能及实验室指标均有所好转，血流分级Ⅱ级，ST段回降。无效：上述指标无变化或加重。总有效率=有效率+显效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后心功能比较 见表1。治疗前，两组LVESD、LVEDD、LVEF水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组LVESD、LVEDD水平均较治疗前降低，LVEF水平较治疗前升高，与对照组相比，研究组LVESD、LVEDD水平较低，LVEF水平较高(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后心功能比较

2.2 两组患者治疗前后氧化应激指标比较 见表2。治疗前，两组MDA、GSH、SOD水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组MDA水平均较治疗前降低，GSH、SOD水平较治疗前升高，与对照组相比，研究组MDA较低，GSH、SOD水平较高(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后氧化应激指标比较

2.3 两组患者治疗前后cTnI及CK-MB水平比较 见表3。治疗前，两组cTnI及CK-MB水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组cTnI及CK-MB水平均较治疗前降低，与对照组相比，研究组cTnI及CK-MB水平较低(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后cTnI及CK-MB水平比较

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表4。治疗前，两组胸闷、心悸、眩晕、神疲乏力、痰多气短评分比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组胸闷、心悸、眩晕、神疲乏力、痰多气短评分均较治疗前降低，与对照组相比，研究组胸闷、心悸、眩晕、神疲乏力、痰多气短评分较低(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.5 两组患者疗效比较 见表5。研究组疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者疗效比较[例(%)]

3 讨 论

急性心肌梗死在中医学中属于“厥心痛”“真心痛”等范畴，以中老年人最为常见，该病病机为本虚标实。其认为该病与气血不足、郁久而亢、气血瘀滞、阻塞脉络相关。主要是由于阴寒内侵，损伤阳气，或长期饮食失调，或情志不遂，偏嗜肥甘厚味，致使脾胃失司，影响水液输布，停聚体内，诱发痰浊，痰湿上犯心胸，诱发心痛。因此在临床最为常见的证型为痰浊内阻证。芎归六君子汤出自《医方集解》，具有补血安神、健脾化痰、祛湿利水之功效[8-9]。目前，临床的研究主要集中在芎归六君子汤对心肌梗死大鼠的疗效。如郑丽莉等[10]采用芎归六君子汤对心肌梗死大鼠进行治疗，结果显示，其能够改善心功能，提高心肌梗死大鼠Akt蛋白和mRNA表达。另外，其通过多项动物实验证实，芎归六君子汤可治疗心肌梗死。但目前临床缺乏芎归六君子汤治疗急性心肌梗死患者再灌注损伤后的治疗研究。因此，本研究探讨芎归六君子汤对急性心肌梗死患者再灌注损伤后心功能及氧化应激水平的影响。

芎归六君子汤中川芎活血行气、祛风止痛；当归补血活血、调经止痛；茯苓利尿祛湿、健脾止泻、宁心安神；党参健脾补肺、补中益气；白术健脾益气、祛湿利水；陈皮健脾和胃、理气燥湿；法半夏燥湿化痰；炙甘草益气滋阴、通阳复脉。诸药合用共达宁心安神、健脾祛湿、益气滋阴、通阳复脉的功效。现代药理学研究证实，川芎具有抗血栓形成,抗缺血再灌注损伤[11]；当归主要有保护心脏,抗心律失常,抗动脉粥样硬化心肌梗死,抑制平滑肌,抗血小板聚集,抗炎,增强机体免疫功能,脑缺血损伤的保护等作用[12]；党参可抗癌、降压、抗缺氧、抗衰老、抗溃疡,增强人体免疫力,调节胃肠运动[13]；炙甘草具有镇痛、镇咳平喘，抗心律失常、抗炎、调节免疫等药理作用[14]。诸药联合使用能够有效改善患者心功能。本研究结果显示，治疗后，与对照组相比，研究组胸闷、心悸、眩晕、神疲乏力、痰多气短评分较低，疗效优于对照组，提示芎归六君子汤能够有效改善急性心肌梗死患者临床症状，疗效明显。同时本研究结果显示，治疗后，与对照组相比，研究组LVESD、LVEDD水平较低，LVEF水平较高，提示芎归六君子汤能够有效改善急性心肌梗死患者心功能，对控制急性心肌梗死患者再灌注后病情进展具有重要意义。

急性心肌梗死再灌注损伤与氧化应激密切相关[15]。在急性心肌梗死发生发展过程中，会加剧局部组织缺氧，增多超氧阴离子聚集，给予有效的针对性治疗后，能够恢复冠状动脉血流，促使大量氧自由基生成，氧化修饰心肌细胞膜上的糖类、蛋白质、脂肪、核酸，损伤心肌组织细胞功能。MDA、GSH、SOD等均属于氧化应激指标，其中MDA能够直观反映出氧化应激反应的严重程度[16]。GSH可将过多的氧自由基清除。SOD可代谢机体在新陈代谢中排出的有害物质，维持细胞的还原状态。本研究结果显示，与对照组相比，研究组MDA较低，GSH、SOD水平较高，提示芎归六君子汤能够有效降低急性心肌梗死患者MDA水平，升高GSH、SOD水平，从而发挥改善机体内的氧化应激反应水平。cTnI在急性心肌梗死的诊断与预后发挥了重要的作用，当心肌细胞受损时，cTnI会释放入血液中，随之其水平迅速上升，若损伤持续增加，则cTnI水平会持续上升[17-18]。CK-MB是一种最有特异性的酶，主要存在于心肌细胞的外浆层，其水平会随之升高，但具有一定的特异性[19-20]。本研究结果显示，与对照组相比，研究组cTnI及CK-MB水平较低，提示芎归六君子汤能够有效降低急性心肌梗死患者cTnI及CK-MB水平，改善患者心肌功能。由上可以得出，芎归六君子汤治疗急性心肌梗死的机制可能是降低MDA、cTnI及CK-MB水平，升高GSH、SOD水平，从而达到调节氧化应激反应水平，改善心肌功能的作用。

综上所述，芎归六君子汤能够有效缓解急性心肌梗死患者临床症状，提高心功能，改善氧化应激反应水平及心肌功能，疗效较好。但由于本研究样本量较小，且为单中心研究，后期应扩大样本量，同时采用随机对照的多中心研究，进一步证实芎归六君子汤治疗急性心肌梗死的具体机制。