江丕菊 靳玉萍

颅脑穿通伤是神经外科中少见的开放性颅脑损伤，主要由工地伤、交通事故、枪弹伤等导致，救治相对复杂，患者发生颅内大出血、颅内感染、癫痫等并发症较多，致死致残率极高。院前急救及安全转运是颅脑穿通伤抢救成功的前提。保持高效、高速的急救理念，强调时间意识，具备面对各种突发问题的处理能力十分重要，在对伤者进行抢救中，应当提前对伤者的伤势进行判断和评估，为患者争取抢救时间，增强抢救的时效性。如何缩短抢救时间，优化抢救流程，提高抢救的成功率，是临床急救发展的重要挑战。联动救治和多学科协助可为患者提供专业、全面、及时的支持。本案例做了相关探讨，现作如下汇报：

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，38岁，建筑工人，2021年1月9日下午在工地施工时，意外被楼上掉落的近半米长的钢筋直插头部后枕部中央。伤后患者神志清醒，头痛剧烈，在工友的护送下，顶着头上的钢筋前往当地医院就诊。

1.2 联动救治和多学科合作

1.2.1 院前外院联动急救 对于脑外伤的患者时间是抢救的关键，入院前的急救主要任务是对颅脑穿通伤的紧急评估和初步判断。当地医院接诊初步评估，因钢筋插入部位特殊，在未明确异物与颅内组织和血管的毗邻关系，强行拔出极有可能造成严重的神经功能损伤、颅内大出血等致命后果。考虑取出钢筋危险非常大，立即紧急联系中国科大附一院（南区）神经外科，通过微信平台传输患者受伤情况和目前病情，并安排神经外科医师随急救120快速护送患者转运至我院急救中心。转运途中，护送医生团队妥善固定保护患者头部，防止穿通异物移位或者意外拔出，造成二次损伤，若异物穿通静脉窦或者大血管处，可引起大出血。

1.2.2 我院联动急诊急救 当患者进入我院急救中心时，立即启动绿色通道，我院急诊科医生和神经外科医生已待命接诊，快速反应，成立临时抢救治疗小组，立即对患者的病情行快速精确的评估，查看导致患者损伤的程度、钢筋的位置和长度等信息，对在抢救过程中可能出现的风险隐患进行预测，并对患者不同部位损伤的处理顺序进行规划，同时对患者的意识状态以及生命体征状态进行评价，做到整体掌握患者的病情。接诊医生发现钢筋太长，患者无法行CT检查，从而无法判断钢筋在颅内的位置及颅脑受损区域。同时，钢筋极其容易晃动，很容易造成大脑的严重继发伤害。

1.2.3 消防联动急救 急救医生拨打119电话申请援助，消防官兵迅速到达现场。经过现场检查和医护人员紧急商讨对策，由一名消防队员使用震动很小的角磨机负责切割，一名神经外科医生双手固定住钢筋，保证晃动最小，另一名消防队员冲水降温，使头颅外部影响检查的钢筋部分很快被切断。急救小组成员立即护送患者行CT检查，结果显示钢筋插入了人脑中最大的脑回流静脉—矢状窦，由于钢筋堵住、卡在颅骨上，破裂的静脉矢状窦暂时未出现剧烈的出血。

1.2.4 神经外科急救小组制定了详细的急诊手术预案 先打开颅骨，继之拔出钢筋，再重建血管。每一步均有可能发生大出血，危及患者生命。因此，手术每一环节均做了周密预案。

1.2.5 手术室团队急救 麻醉科在困难的情况下完成气管插管，严密监测患者血压波动和呼吸血氧；输血科紧急提供备用血液；神经外科手术医生对锈迹斑斑的钢筋进行了反复消毒，并按照规范采用抗感染治疗，最大限度避免颅内感染。在开颅过程中，手术医生固定螺纹钢条后，快速开颅并明确静脉矢状窦破损程度，拔出钢条。拔出钢条时，出血汹涌，手术医生迅速清理矢状窦破口处毛发、骨片等异物，将提前游离制备的皮下筋膜覆盖于血管破口处，使用可吸收线连续缝合，成功重建矢状窦血管。打开硬脑膜探查，血管其他地方并无严重破损，在清除坏死脑组织后，严密关颅。术中建立颈内深静脉通道及外周静脉通道，护士严密监测中心静脉压及生命体征，及时对患者的血容量和液体进行补充。

1.2.6 神经重症监护团队救治 术后患者呼吸很快恢复，复查头颅CT良好，未见新发出血，随后被转入神经重症病区进行密切监护。护士予重症监护，心电监护，密切关注患者神志、瞳孔、生命体征及血氧饱和度变化。伤后24 h内注射破伤风抗毒素。经过精心治疗，术后1天，患者神志清楚，对答切题，四肢肌力正常，可自主进食，将患者转运至普通病房继续治疗。

1.2.7 颅脑损伤病区团队救治 护士热情接待患者，了解患者病情，监测患者神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度和肢体活动变化。医护一体化查房，通过止血治疗、抗感染、吸氧、输液治疗等急救措施，保证患者各项身体指标稳定。关爱患者，患者及其家属对突发事件和受伤常伴有恐惧、紧张、不知所措等不良情绪，责任护士掌握患者心理和情绪，对患者实施责任制整体护理，做好心理引导和支持，让患者能够积极乐观接受治疗。病程中患者神志清楚，四肢活动正常，体温基本正常，伤口愈合良好，1周后顺利出院。

2 讨 论

颅脑穿透伤在生活中较少见，约占颅脑损伤的0.4%。是一种时间依赖性疾病，患者病情危急，变化快，一旦时间延误或超过救治最佳的救治时间，随时有生命危险。在急救时，必须遵循“快速、准确、正确、有效”的原则，体现“急救的时效性”。急症抢救工作中的高效协调以及医务人员的娴熟技能直接关系到抢救质量。急诊急救涉及各个救治团队和多学科多专业人员，需要进行必要的指挥、协调、沟通。此次急诊救治得以顺利进行，得益于县级医院和省级医院联动救治、消防救援和急诊急救联动、院内多学科专业团队一体化密切配合与协作，各级部门都以最大限度抢救人的生命为目的，通力合作，能够提供及时、快速、高效的医疗救治服务，缩短急救反应时间，提高救治时效性，降低死亡率和并发症发生率。提醒需要注意的是，一旦有异物刺入体内，无论是颅内，还是身体的其他部位，都不能随便拔出，一定要固定住异物，防止造成二次损害，并立即送医救治。

综上所述，我们认为多方联动救治和院内多学科一体化救治方法行之有效，今后遇到类似疾病时可供参考。