徐会明 冯学军

(1.陕西省陇县中医医院，陕西 宝鸡 721200；2.陕西省榆林市靖边县人民医院，陕西 榆林 718500)

肝内胆管结石目前多认为是胆道慢性炎症导致细菌分泌各种酶与胆汁中其他物质结合形成结石[1]。肝内胆管上皮反复损伤→修复→再生循环，最终导致肝内胆管癌(ICC)的发生[2]。ICC临床治疗以手术切除治疗为首选方案，也是最有效的治疗方案，手术方式分为根治性肝切除术(RO)和姑息性手术(RI)，但是大多数患者就诊时已经错过了手术治疗的最佳时机，所以晚期ICC患者的复发率和预后都较差，其中位生存期不足1年[3]。本文探讨肝胆管结石相关性肝内胆管癌患者手术方案的选择及预后影响因素的分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年4月至2020年3月我院外科手术治疗且病理确诊为肝内胆管癌患者68例，所有入组患者均成功进行随访。其中男39例，女29例，年龄33～75岁，平均年龄(52.17±7.29)岁，病程3～15年，结石出现过的部位包括肝内胆管、胆外胆管和胆囊，行RO患者31例，行RI患者37例，所有患者临床症状主要表现为反复右上腹部疼痛、黄疸及发热。纳入标准：所有患者经病理确诊为肝胆管结石相关性ICC；有完整随访资料；患者知情同意。排除标准：合并其他肿瘤者；随访资料收集不全者；中途退出研究者。

1.2方法 根据患者实验室及影像学检查结果进行手术情况评估，结合术中情况进行手术治疗。记录患者ICC发病的相关情况包括：肿瘤直径、肿瘤数目、肿瘤分化程度、手术方式、淋巴结转移、血清CA19-9、腹膜转移、年龄及性别。(1)根治性切除术：根据患者病情及患者耐受手术程度，将患者原发病灶及可能受累的周围组织尽可能的切除；对单发病灶、无镜下血管侵犯的进行淋巴结清扫；对中下段的胆管癌，应当增加胰十二指肠的切除并淋巴结清扫，并对肝外胆管癌侵犯的血管进行部分切除后重建。(2)姑息性手术：患者肿瘤范围较广或肿瘤已发生转移，不能进行根治性切除手术，只能切除部分肿瘤加化疗、放疗等辅助治疗。(3)随访：对患者生存期进行电话随访，随访时间为5～70个月，患者术后第一年每3个月进行1次复查，之后每6个月进行1次复查，随访起点从手术日期，终随访点为患者因ICC复发转移或死亡时间。

1.3观察指标及方法 对患者手术情况进行评估(肿瘤直径、肿瘤数目、肿瘤分化程度、手术方式、淋巴结转移、血清CA19-9、腹膜转移、年龄及性别)；对患者术后1年、3年、5年生存进行随访；对影响患者术后生存的单因素及多因素进行分析。肿瘤直径以肝内多发肿瘤则以最大的肿瘤直径作为肿瘤直径计入；肿瘤分化程度及腹膜转移参照日本肝癌研究会组ICC标准；淋巴结转移以患者术中切除淋巴结标本阳性为准；血清CA19-9以实验室检测值为标准。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件分析数据，将相关因素调查统计的内容作为变量，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，然后将卡方检验中具有差异性的单因素进行多因素Logostic分析，以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1ICC患者影响预后的单因素分析 对68例ICC患者影响预后的单一因素进行分析肿瘤直径、肿瘤数目、肿瘤分化程度、手术方式、淋巴结转移、血清CA19-9、腹膜转移跟预后存在相关性；年龄、性别侧没有相关性。见表1。

表1 ICC患者影响手术预后的单因素分析

2.2ICC患者影响预后的多因素分析 68例ICC患者预后多因素进行logistic回归分析，结果显示，肿瘤数目、肿瘤分化程度、手术方式、淋巴结转移及血清CA19-9是影响ICC患者预后的多因素，见表2。

表2 ICC患者影响预后的多因素分析

2.3不同手术方案对ICC预后影响 68例患者中，行根治切除手术患者31例，行姑息性手术患者37例，行根治切除手术患者1年、3年及5年生存率分别为87.09%、51.61%和25.8%；行根治切除手术患者1年、3年及5年生存率分别为62.16%、8.1%和0%，两种手术方案相比较存在显著统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 不同手术方案对ICC预后影响

3 讨 论

ICC患者发病危险因素目前认为与肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、病毒性肝炎有关，其中ICC与肝胆管结石的关系最为密切[4]。目前ICC患者手术切除是根治ICC的主要治疗方法，根治性切除术是根据患者实际临床症状，切除肿瘤在内的可能浸润的一切相关组织和器官达到根治目的[5]。姑息性手术是对于无法完整切除的肿瘤，以改善临床症状进行辅助性化疗、放疗，达到延长患者生存时间为目的[6]。

本文结果显示，肝内胆管结石合并ICC患者根治性切除术是患者最佳的手术治疗方式，根治性切除术患者1年、3年、5年生存率明显高于姑息性手术治疗方案。影响患者手术预后的单一因素为肿瘤直径、肿瘤数目、肿瘤分化程度、手术方式、淋巴结转移、血清CA19-9、腹膜转移具有相关性，与年龄、性别没有相关性。影响患者手术预后的多因素为肿瘤数目、肿瘤分化程度、手术方式、淋巴结转移及血清CA19-9。以上说明肝胆管结石患者近期如果出现反复性右腹腹痛、腹部肿块及黄疸症状且血清CA19-9水平异常升高，高度怀疑ICC的可能性，临床医生做到早发现、早诊断，积极施行有效的治疗手段提高患者手术预期结局。

综上所述，根治性切除术是肝内胆管结石合并ICC患者最佳的手术治疗方式，能够有效延长患者术后生存时间。影响患者预后的多因素为肿瘤数目、肿瘤分化程度、手术方式、淋巴结转移及血清CA19-9，临床医生应做到早发现、早诊断，可有效提高患者手术预期结局。