□ 徐琴鸿 XU Qin-hong 孙霞飞 SUN Xia-fei 林郁清 LIN Yu-qing 陈仲飞 CHEN Zhong-fei 郑繁程 ZHENG Fan-cheng

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病最常见的病死原因[1]。美国心脏病协会[2]报告，83%的CHF患者至少住院1次，43%的CHF患者至少住院4次。自我管理是在医护人员指导下，让患者监测管理症状、依从治疗、保持健康生活方式和良好心态，积极应对疾病、生活、情感社会关系影响的一种慢性病管理模式[3]。有效的自我管理不但是健康管理联合体中“管慢病、促健康”的核心内容[4]，而且能提高CHF患者生活质量、降低其再住院率[5]。随着我国“康复在社区”分级诊疗制度政策的深化[6]，CHF患者在社区的康复管理，具有重要的现实意义，但是社区全科医生对心力衰竭治疗的认识和经验是有限的[7]。本研究借助于互联网技术构建的系列信息平台，探讨专科-全科医师团队对CHF患者自我管理、再入院的影响。

对象与方法

1.研究对象。选取2020年4—5月在宁波市第一医院心脏中心治疗的CHF患者50例。纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》的CHF诊断标准[3]；纽约心脏协会心功能分级[8]Ⅱ～Ⅳ级；年龄≥18周岁；能正常交流并自愿参加本研究；可使用网络并配备智能手机者。排除标准：合并精神疾病等认知功能障碍、恶性肿瘤或严重的原发性肝肾等器质性疾病者。本研究通过宁波市第一医院医学伦理委员会审查批准(批件号2018-R059)。

2.方法

2.1 组建专科-全科医师团队，在我院医联体内建立心衰中心委员会领导下的多学科管理团队，分为技术总监和行政总监，下设协调员统一管理，团队包括营养科、心理科、康复科、药剂科、急诊科、CCU、心脏中心等多部门、网络医院、11家基层医院的医生护士；……