□ 刘祉呈 LIU Zhi-cheng 陈爱芬 CHEN Ai-fen 黄颂列 HUANG Song-lie

随着医院信息化程度的提高，电子病历的应用不断普及，与此同时也出现了病历书写不及时、不规范、不完整等诸多问题。一份真实的病历意义重大，它反映了患者的病情、医院医疗质量、学术水平和管理水平，能为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料；同时能为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，它是判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，它又是相关医疗付费的凭据。为加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，原卫生部制定了《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》，浙江省制定《医疗文书书写规范》等相关规定，规范了病历质量与管理内容。

基于AI病历质控系统设计

1.医院病历质控现状。2019年我院出院人次16.22万人次，门诊人次423.76万人次。电子病历系统的模块仅能完成简单的形式质控，仍需要大量高年资专业质控人员进行人工抽样质控，存在着病历质控数量不足、质控点覆盖率低、效率不高、缺乏医疗全过程质控等问题，医院需要针对这些问题重建以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、院科互动的全闭环病历质控系统[1]。

2.关键技术。系统以某公司病历质控产品技术为基础，利用自然语言处理技术结合医疗术语及编码标准化对病历进行全面的后结构化处理。自然语言处理引擎是对病历文本进行语义分析及提取的一种人工智能技术，利用医学语言词库及语料库实现了医学文本充分结构化[2]。……