王永平，张 灏

(1.舟山市普陀区第二人民医院 麻醉科，浙江 舟山 316131； 2.中国人民解放军火箭军特色医学中心 麻醉科，北京 100088)

剖宫产术产妇在麻醉苏醒后可有切口疼痛及宫缩疼痛，以术后48 h内较为剧烈[1]，目前临床常采用硬膜外自控镇痛、静脉镇痛等。硬膜外自控镇痛为最常用的剖宫产术后镇痛方法，具有镇痛效果好、对运动阻滞轻、对循环动力学影响小、对中枢神经系统无抑制等优点[2]。本研究观察罗哌卡因联合氢吗啡酮硬膜外自控镇痛的临床效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月—2019年9月，舟山市普陀区第二人民医院住院部收治的剖宫产产妇120例，以随机数字表法分为对照组与观察组。纳入标准：美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ/Ⅱ级，妊娠37～42周的初产妇，无硬膜外麻醉禁忌证，自愿接受剖宫产术后镇痛。排除标准：多胎妊娠产妇，存在胎头高直位、前部均倾位、面位等胎位异常，存在胎儿宫内窘迫，合并心、脑、肝、肾、内分泌、造血系统严重疾病等。对照组50例，年龄(28.54±3.57)岁，体质量(70.25±4.57)kg，ASA分级Ⅰ级40例、Ⅱ级10例；观察组70例，年龄(28.82±3.61)岁，体质量(70.63±4.83)kg，ASA分级Ⅰ级49例、Ⅱ级21例；2组上述一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 硬膜外自控镇痛 对照组接受罗哌卡因硬膜外自控镇痛。药物配方：0.75%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20173194)20 mL+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。观察组接受罗哌卡因+氢吗啡酮硬膜外自控镇痛。药物配方：0.75%罗哌卡因20 mL+氢吗啡酮(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20120100)0.3 mg+欧贝4 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL。麻醉过程中密切观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，2组均控制流速为2 mL/h，0.5 mL/次，锁定25 min。

1.3 观察指标

1.3.1 镇痛效果 于术后1 h、12 h、24 h、48 h的静息状态下，采用VAS评分法评价患者疼痛情况。VAS评分总分0～10分，0分为无痛，10分为最严重的疼痛。统计镇痛泵按压总次数及有效按压次数。

1.3.2 氧化应激指标 于剖宫产术后12 h或24 h，取产妇静脉血3 mL，离心分离血清，以放射免疫法检测血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-px)、过氧化氢酶 (CAT)水平。

1.4 统计学分析 应用SAS9.3统计学软件处理数据，计量资料组间比较采用t检验，多时间段数据比较采用重复测量的方差分析联合事后Bonferroni检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组在术后各观察时间点的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。观察组和对照组的镇痛泵按压总次数分别为(10.52±1.26)次、(15.37±1.64)次，2组差异有统计学意义(t=18.881，P<0.001)；而2组有效按压次数差异无统计学意义(P>0.05)。观察组血清中MDA低于对照组，GSH-px、SOD、CAT水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

注：***与对照组比较，P<0.001。图1 产妇术后疼痛评分情况Figure 1 Postoperative pain score

表1 剖宫产术后产妇氧化应激指标情况Table 1 Oxidative stress index of parturient after cesarean section

3 讨论

既往临床常用剖宫产术后镇痛方法包括缩宫素静脉滴注促进子宫收缩、术后应用吗啡等阿片类镇痛药[3]，但缩宫素镇痛存在难以忍受的宫缩疼痛[4]，吗啡镇痛可引起胃、十二指肠平滑肌张力升高而易引发恶心、呕吐。硬膜外自控镇痛为近年来广泛应用于临床的新型剖宫产术后镇痛方式，可通过低浓度的局麻药物阻滞相应感觉神经的疼痛刺激传导，阻滞运动神经的传导作用，从而抑制甚至消除机体的疼痛应激反应，阻断下丘脑-垂体-肾上腺素的反射而发挥镇痛作用。

硬膜外自控镇痛的麻醉药物种类较多，包括长效酰胺类局麻药、阿片类局麻药等[5]。罗哌卡因为长效酰胺类麻醉药物，对中枢神经系统、心血管系统的毒性较低，罗哌卡因复合小剂量阿片类药物术后硬膜外镇痛具有良好的麻醉效果[6]，且术后患者可早期恢复活动能力。氢吗啡酮为新合成的阿片类药物，可通过特异性激动阿片受体发挥镇痛作用，镇痛效果为吗啡的8～10倍，且氢吗啡酮在肝脏内可迅速代谢为无生物活性的氢吗啡酮-3葡糖苷酸，大大减少对产妇的呼吸抑制作用。本研究结果显示，罗哌卡因联合氢吗啡酮的镇痛效果优于单用罗哌卡因，可能与下述原因有关：氢吗啡酮起效时间快，镇痛时间长，可明显减少镇痛药物用量，从而提高镇痛效果。

有研究显示[7]，剖宫产手术导致产妇血流动力学紊乱，可引起血液灌注不足、氧自由基生成过多，表现为胎盘组织、血清氧化应激指标水平升高。MDA、SOD、GSH-px、CAT均为机体重要的氧化应激指标。本研究中，观察组血清MDA水平明显低于对照组，SOD、GSH-px、CAT水平明显高于对照组，说明剖宫产术后产妇存在明显的氧化应激。罗哌卡因联合氢吗啡酮硬膜外自控镇痛可更有效抑制氧化应激，利于减轻缺氧缺血状态。

综上所述，罗哌卡因联合氢吗啡酮硬膜外自控镇痛可明显改善剖宫产术后产妇氧化应激指标，镇痛效果优于单用罗哌卡因。