缪小敏

摘要：目前，终末期肝病患者医疗护理的要点通常是治疗性，而不是最好的支持性，因为这些患者年龄较轻，无论自己，家属，还是医生都不认为他们已经到了生命的尽头。等待进行肝移植的患者通常不再被临床所关注，甚至只接受较低质量的临床关怀，导致部分患者没有进行积极治疗而死亡，也有相反的，即强化干预和无效管理，忽视了临终关怀，直到病程晚期。姑息性护理不应推迟到生命晚期，而应嵌入常规的肝病实践中。[1]

关键词：终末期肝病;姑息性护理

1.姑息性护理（PC）的概念 世界卫生组织2010年将其定义为：通过對已确诊为不可治愈性疾病的患者实施早期介入的护理干预， 评估和治疗包括患者的疼痛在内的其他生理、心理、精神问题， 缓解其痛苦与不适， 提高其患病存活期间生活质量， 并帮助患者及其家人接受疾病、正确面对死亡的一种护理模式[2]。

2.终末期肝病需要启动PC的高危人群：反复消化道出血 、肝性脑病 、晚期肝癌 ，潜在临床危险因素如年龄大 、功能状态下降 、感染 、 电解质紊乱 、多脏器功能不全等 其次要及时解决影响患者生活质量的主要并发症，特别是顽固性腹水、疼痛。

3.PC的主要护理内容

3.1建立互相信任关系

由临床经验丰富的高年资责任护士对患者进行姑息性护理。通过沟通与交流， 详细了解患者的基本情况并提供给患者所需的有关他病情的可信的第一手资料， 加强信任度。

3.2缓解负性情绪

为患者提供有效的心理指导和社会支持，一方面主要对患者给予心理教育及健康教育。介绍同室病友互相交流，鼓励，介绍积极治疗后取得较高生活质量的病友或案例，提高其治疗信心。另一方面鼓励患者倾诉， 耐心倾听，每日与患者沟通30 min～1 h[3]， 让患者有宣泄心中痛苦的机会。增加病房探视的时间， 让患者感受到亲情， 友情， 温情的存在，让患者充实性地度过生命的最后阶段。

3.3疼痛护理

护理人员对患者疼痛的原因及部位做好评估，及时控制和减轻患者的疼痛症状， 从而提高患者的生活质量。对于即将离世的患者， 应该尽量采取无痛死亡的方式。服药过程中注意送药到口，避免漏服、错服、或藏药等特殊情况以免影响效果判定。

3.4顽固性腹水护理

3.4.1体位：给予半卧位，伴有下肢水肿予抬高下肢。

3.4.2饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化食物， 可增加机体营养。肝功能损害严重者应限制高蛋白饮食， 避免诱发肝性脑病。伴随食管胃底静脉曲张者避免坚硬粗糙刺激性食物，少量多餐，避免过烫，进食速度过快。低盐或无盐饮食，每日饮水量控制1000ml左右。

3.4.3避免腹压增加的因素，如剧烈咳嗽、喷嚏、用力排便等。

3.4.4用药：使用利尿剂时注意观察尿量，监测血清电解质，防止低钾血症。尿多时可增加含钾食物的摄入。对于放腹水后应及时补充白蛋白， 一般按照每排放1 000 mL腹水， 应补充白蛋白6～8 g为佳[5]。

3.4.5腹水超滤浓缩回输：腹水回输腹腔后， 通过内脏血液的动态交换而使血清白蛋白和总蛋白量增加， 提高血浆胶体渗透压，促使腹水消退。体内大量水钠排出，对肝肾综合征防治有良好作用， 体内总蛋白、巨噬细胞、补体C3含量增高， 对防止腹腔感染也有积极作用[6]。

3.5预防感染

患者抵抗力下降，长期住院与医护人员及同医院患者的接触机会增多， 增加感染的机会。注意保持病室清洁空气流通;协助翻身， 预防肺部并发症;严格无菌操作及手卫生， 减少不必要的侵入性治疗;加强营养， 提高病人自身免疫力， 预防感染发生。

3.6睡眠护理

肝病终末期患者因疼痛、腹胀、瘙痒在夜间加重， 干扰患者的睡眠。室内以暖色调为主， 温度适宜， 被褥柔软， 尽量减少夜间护理操作。配合使用镇静催眠类药物， 改善患者的睡眠状况。镇静药物的使用一直存在争议， 尽量避免使用苯二氮卓类药物，可选择吡唑坦或佐匹克隆进行治疗[7] ，但仍需根据其肝肾功能调整剂量。

3.7消化道症状护理

肝病终末期患者会出现纳差恶心呕吐症状， 这给病人的心理和躯体造成了很大的痛苦， 对镇痛药的常见副作用如恶心、呕吐、便秘等要向患者及家属解释清楚并做出合适的预防医疗护理方案。治疗中主要是对症处理。对能进食者， 鼓励患者自己使用餐具进餐， 增加其自信。尊重患者饮食习惯和爱好的基础上， 按照患者的喜好进食。

3.8家属支持

护士要了解临终患者家属的压力， 充分肯定其功劳，使其尽快调整家庭角色。积极鼓励患者家属讲述心中的感受和需求， 尽量满足家属提出的有关对患者治疗、护理和生活上的要求。肝癌晚期患者， 可以让家属加入护理计划讨论过程， 让家属了解护理方案， 增强护士和家属的信任感， 同时也让家属有参与感。尊重患者当地风俗文化，注意沟通方式，避免纠纷。

综上所述：PC的主要目标是症状管理 ，为有生命限制和威胁生命的疾病的患者及其护理人员提供心理、精神和实际支持 。在肝病终末期的早期，PC可与其他旨在延长寿命的积极疗法结合使用。一个完整的PC程序不仅对患者本身极为有益，而且对减轻其护理者在疾病过程中的负担也极为有益。为了保持患者的舒适和尊严，为了避免对患者进行无效和不必要的干预，PC与肝病团队之间的积极参与和持续讨论至关重要。

参考文献：

[1]吴思嘉，佟静，王炳元.终末期肝病的临床特征及支持性管理[J].中国临床医生杂志，2019，47（12）：1387-1390+1384.

[2]汪霞.肿瘤患者的姑息护理研究现状[J].航空航天医学杂志，2015，26（07）：868-869.

[3]吴惠琼，陈春花，陈春喜.晚期癌症患者的临终关怀护理[J].当代护士（专科版），2009（06）：53-54.

[4]董明芬，陈娜，邵静，钱宁，龚银亚，陈超.创建“癌痛规范化治疗示范病房”的实践与体会[J].医院管理论坛，2012，29（09）：45-47

[5]路晓斐.顽固性肝硬化腹水的临床护理与分析[J].中国卫生标准管理，2019，10（09）：117-119

[6]赵梅香.腹水超滤浓缩回输术治疗肝硬化顽固性腹水的围术期护理[J].当代护士（上旬刊），2017（03）：37-38.

[7]姚星烂，高杰，谢诚.艾司唑仑诱发肝性脑病1例[J].中国药师，2017，20（01）：136-137.