闫地瑞 许伯容

自2002年《医疗事故处理条例》颁布与实施以来，人民的法律意识与自我保护意识不断增强，护理记录作为住院病人病情及治疗的动态监测记录[1]，护理文件成为处理医疗纠纷中的重要依据[2]。为规范新入护士及轮转护士护理文件书写，减少医疗事故纠纷，我科对每日出院护理病历质控中的易错点汇总并反馈，2020全年共质控护理病历1560 份，其合格率从90.6上升至为97.2%，现将常见问题与错误报告如下。

1.常见问题：

1.1信息来源误差。①年龄不一致，比如，一黄疸病人入院时年龄为2+天，而实际年龄应为2天6小时，主要是由于医生还未完善病历，而护士按照入院证上时间来记所录导致的。②阳性体征与医生病程不一致主要是由于双方在接收新病人时护士通常比医生先一步查看病人，另外医生对细节的关注不及护士，这就导致医护记录不一致。

1.2.记录遗漏。①个别病人体温单漏登记入院时间、体温、体重，原因是由于新入护士未养成查对的良好习惯，（ 2）关于新生儿疾病筛查与听力筛查是否在我科免费做未勾选。

1.3.留置针拔针后未评估穿刺部位皮肤情况及拔针原因;未勾选留置针完整性。新入或轮转护士刚开始书写护理病历时评估不全面会有所漏项。

1.4.在我科肌注乙肝疫苗患者儿只在护理记录中有体现，未在出院查对单上勾选：“已肌注乙肝疫苗”。

1.5.无执照人员书写病历后未及时找指导老师双签名。一方面是由于临床工作繁忙忘记了，另一方面是带教老师没有及时检查其工作完成质量。……