彭玉叶

摘要：近年来不少研究表明，癌症同步放疗可以提高疗效，但同时也可能会导致患者出现骨髓抑制，甚至危及生命。本文报告了1例右肾癌术后多发转移患者放疗致IV度骨髓抑制的护理，对早起放疗引起度骨髓抑制的原因进行分析讨论，并制定完整的诊疗计划，实施针对性治疗与护理干预措施，具体做好患者骨髓抑制护理、潜在并发症的预防、焦虑护理等护理干预措施，帮助患者安全度过骨髓抑制期。经过医护人员与患者的共同努力，患者安全度过度骨髓抑制期、患者生命体征平稳，顺利完成放疗并出院。

关键词：右肾癌;放疗;骨髓抑制;护理

肾癌是发生在泌尿生殖系统中的肿瘤，其发病率仅次于膀胱癌，放疗是治疗肾癌的重要手段。但是放疗在抑制与杀伤肾癌细胞的同时，也会给患者带来一系列的并发症，其中骨髓抑制是发生率最高的一种[1]。骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降，主要表现为各类血细胞数值的下降，进而患者可能出现感染、食欲下降、肢体酸软、低热、出血等并发症，严重影响患者的治疗进展与生活质量，甚至会危及患者的生命安全[2]。因此，加强放疗患者骨髓抑制期间的护理显得至关重要，护理人员不仅要注意观察此间患者的病情变化，还要做好患者心理疏导工作。我科于2017年11月17日收治1例右肾癌术后多发转移患者，在放疗早期出现了IV度骨髓抑制不良反应，通过采取对应的治疗与护理措施后，患者最终安全度过骨髓抑制期，生命體征平稳，顺利完成放疗疗程予以出院，现将护理报告如下。

1.病例介绍

患者，男，64岁，因为“右肾癌术后5年余，背痛1月余”来我科住院治疗。该患者5年前因右肾占位进行根治性切除术治疗，并在术后口服索坦靶向药物治疗。入院时患者生命体征平稳精神状态良好、活动自如、神志清醒。诊疗计划：行放射治疗，本院采用6MV-X直线加速器外照射，常规分割方式，DT：每次1.8到2Gy，每天1次，每星期5次，总剂量DT为40-70Gy;放疗过程辅助治疗：治疗溶骨性骨转移瘤（唑来磷酸）、抗肿瘤（扶正、康艾针、榄香烯针）;随访血象。从住院到2017年11月24日，患者已经进行了5次放疗，但患者一般情况欠佳，伴有腰背部疼痛、浑身肌肉酸痛，考虑使用唑来磷酸针治疗副作用。2017年11月25日起，患者开始出现骨髓抑制，并达到了IV度分度标准[3]，具体详见表1。遵医嘱给予暂停放疗和口服索坦药物及避免影像学检查，并进行积极骨髓抑制治疗，加强骨髓抑制的护理，通过分析引起IV度骨髓抑制的原因，采取对应的治疗和护理措施，最终患者安全度过骨髓抑制期，生命体征平稳，顺利完成放疗疗程予以出院。

2.IV度骨髓抑制原因分析

2.1放疗影响

本院采用6MV-X直线加速器外照射，常规分割方式，DT：每次1.8到2Gy，每天1次，每星期5次，总剂量DT为40-70Gy。放疗作为治疗肾癌的重要方法之一，得到了较为广泛的临床运用。但是大多数患者在接受放疗的过程中，在DT达到10到20Gy的范围时可能会出现急性骨髓抑制现象[4]。该患者从住院到11月25日出现度IV骨髓抑制不良反应时已经接受了5次化疗，DT计量已经达到10Gy，放疗时所产生的放射性射线，会对体内的正常细胞有一定的影响，由于骨髓是人身体的主要造血组织，所以在放疗期间患者几乎都会产生不同程度的骨髓抑制。

2.2口服索坦药物影响

从患者的基本资料可以看出，患者在5年前接受根除性切除术治疗后，并在术后口服索坦药物进行治疗，剂量为50mg/qd口服，六周一疗程。索坦药物，即苹果酸舒尼替尼胶囊，其可以有效抑制参与肿瘤生长、肿瘤转移过程的某些受体酪氨酸激酶，从而起到抑制肿瘤细胞增值的作用，是治疗晚期肾癌的首选药物，在临床上得到了较为广泛的应用。但是口服索坦药物治疗晚期肾癌也具有一定的毒副反应。施国海、叶定伟等（2009）的研究结果表明，18例晚期肾癌患者口服索坦治疗，其主要毒副作用就是手足综合征与骨髓抑制[5]。

2.3频繁影像学影响

影像学检查是诊断肾癌的重要方法，该患者在2017年10月中旬到2017年11月24日短短一个月时间内多次接受了影像学检查，包括CT胸部扫描、CT体部平扫、CT腹部平扫、盆腔CT CT模拟定位、ECT检查等。李红亮（2011）认为之所以过多的影像学检查会引发骨髓抑制是因为放射源辐射会诱导患者的造血干细胞衰老、凋亡或者分化[6] 。这些放射检查导致患者在短期内过多的受到放射源的影响，成为引发患者骨髓抑制不可忽略的影响因素。再加上放疗影响和索坦药物的影响，在综合因素作用下出现了度骨髓抑制不良反应。

3.IV度骨髓抑制护理措施及效果

3.1骨髓抑制护理

3.1.1药物治疗

针对患者血小板、白细胞数目下降到度骨髓抑制分度标准的血象异常症状，对患者开展重组人白介素II（I）与重组人粒细胞刺激因子注射液和输入浓缩血小板对症治疗

升血小板治疗

（1）药物：该患者在11月25日血小板下降至23×109/L，遵医嘱给予患者重组人白介素1.5mg皮下注射每日一次，并观察用药后的不良反应（乏力、水肿、关节肌肉酸痛、头晕头痛、结膜充血等），该患者并无出现此药不良反应，同时也要监测血小板数值的变化，并在血小板升到100×109/L停药。

（2）输血：大量的临床研究成果表明，血小板输注已经成为放疗期间预防与治疗血小板减少患者出血的有效方法。我们科内给该患者申请浓缩血小板，输注前监测患者体温正常，患者知晓自己血型等情况。护士领取血小板双人核对无误后，要即刻输用，输用过程中要注意观察患者的情况，有无不良反应等，期间护士不能离开患者，随时观察病情变化，并及时报告医生，护士要做好输血过程监测，勤查房。该患者11月30日接受2单位浓缩血小板输注，并在输注后查血小板数值为49×109/L，血小板数值有所好转，并于12月08日血小板升至104×109/L正常范围。

升白细胞治疗

该患者11月28日白细胞数值1.0×109/L，对该患者进行保护性隔离，每日两次病房紫外线两次消毒，并同时给予患者重组人粒细胞刺激因子注射液100ug皮下注射每日一次，并在白细胞升到10×109/L停药，使用此药过程中要每周监测血象2次，观察白细胞数值的变化等。该患者未出现用药后的不良反应，11月30日查白细胞数值为2.13×109/L，白细胞数值有所好转。并于12月08日白细胞升至4.16×109/L正常范围。

经上述治疗后，患者血象情况好转，取得了相应的疗效。

3.1.2潜在并发症预防

感染：骨髓抑制期间，由于白细胞的减少，容易引发感染与发热症状，因此，针对患者已经出现度骨髓抑制症状，要做好患者的抗感染护理，医护人员在对患者进行检查与治疗的过程中，严格遵守无菌操作原则，时刻关注患者白细胞的变化情况，并提醒患者注意个人卫生，并采取保护性隔离，对患者和家属做好解释工作，病房每日两次紫外线消毒。减少陪护，不去公共场合，防止交叉感染，注意保暖，防受凉。

出血：骨髓抑制期间血小板的减少也容易引发出血症状。针对该患者，除药物治疗外，护理人员也要做好患者宣教工作，同时严密观察患者是否有出血症状，并提醒患者使用软毛牙刷刷牙、不用牙签剔牙、电动剃须刀剃胡须。保持鼻黏膜湿润，不能用力擦鼻涕，活动时要注意挤压和外伤，不要剧烈活动，避免剧烈咳嗽，各种穿刺后的部位按压时间10-20分钟，观察大小便颜色，保持大便通畅，禁止用力排便，选择宽松柔软衣物，不能用手抓挠皮肤，注意个人卫生，勤洗手勤剪指甲，养成良好的生活习惯，并告知患者不能食用辛辣刺激、坚硬带刺的食物，多食用利于升血的食品。有异常要及时联系医护人员，整个治疗期间，患者未出现出血症状。

3.1.3健康指导

饮食方面：本院护理人员鼓励患者多进食高维生素、高热量、高蛋白的食物补充营养，多进食流质、半流质等易消化的食物。同时在骨髓抑制期，教导患者避免食用生冷辛辣等刺激性食物。再次，在白细胞减少期间，护理人员也提醒患者注意卫生，尽量服用熟食，餐前餐后洗手、沸水消毒餐具，避免出现感染等不良反应。最后，在放疗期间护理人员也建议患者多饮用可以减轻放射损伤的绿茶，以减轻放疗身体反应。

3.2疼痛护理

75%-95%的晚期肾癌患者都要忍受剧烈的疼痛[7]。本案例的患者在化疗前就在承受着腰酸背痛、右髂后疼痛、肌肉酸痛等不良症状，特别是在度骨髓抑制期间，患者的疼痛感更剧。因此，加强患者的疼痛护理也至关重要，首先，本院护理人员对患者进行了全身肌肉放松护理，以双手为例，具体护理过程是要求患者双手握拳、吸气保持紧张5秒，然后缓慢吐气、松拳保持放松15秒，然后依次是头部、颈部等，每天进行全身肌肉放松护理3次;在病房播放舒缓的音乐，帮助患者分散注意力;再次，对患者使用三阶梯止痛法，有规律的对患者进行止痛药护理，并建立疼痛评估表，时刻监测疼痛变化，该患者常规口服止疼药为泰勒宁一片口服每日两次，疼痛评分为5分，用药后六十分钟后评估疼痛评分为2分，并观察患者给药后的不良反应，至患者出院未出现中强度疼痛。

3.3焦虑护理

心理护理：本院护理人员每天将一些有趣的新闻与故事分享给患者，并教导家属多和患者回忆以前愉快的事情，多和患者进行散心与情感交流，让患者保持快乐的心境，有效改善了患者的心态与情绪。加强疾病相关知识教育：该患者在放疗早期出现的IV度骨髓抑制，一部分是因为对疾病的认知程度不够，从而产生焦虑的心理，产生消极的心态，影响治疗的进程，这个时候我们护士要做好热情帮助病人，经常开导患者，给患者讲解疾病相关的知识，知道骨髓抑制的知识，配合治疗是可以恢复正常，度过骨髓抑制期。

4讨论

放疗是治疗肾癌的有效方式，但是也容易引发骨髓抑制，不仅严重影响患者的放疗治疗效果，也严重影响患者的生存质量。当患者放疗出现度骨髓抑制，必须引起医护人员的高度重视，针对性的实施治疗与护理措施，还要做好患者的思想工作，避免患者产生消极情绪，加强骨髓抑制的护理，重视放疗早期会出现的骨髓抑制的现象[8]，严密观察病情变化，因此加强防护，及时给骨髓抑制患者切实可行的护理措施非常重要[9]。其次导致度骨髓抑制发生的原因主要是影像学检查过多及放射源影响、口服索坦药物影响等，本文通过对患者实施骨髓抑制护理、潜在并发症的预防、焦虑护理等护理干预措施，帮助患者安全度过骨髓抑制期，生命体征平稳，顺利完成放疗疗程予以出院。总之，对右肾癌术后多发转移患者放疗致IV度骨髓抑制实施护理干预值得在临床上加以推广与应用。

参考文献：

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