全 爽，邵秀芹，陈 盼，简小霞，米同舟

(南昌大学第一附属医院康复医学科，南昌 330006)

脑卒中后吞咽障碍是由于吞咽相关肌肉及神经调控协调失衡导致的吞咽功能受损，食物不能安全有效地运送到胃内的过程[1]。急性脑卒中有28%～67%患者发生吞咽障碍，他们面临着长期的吞咽问题，导致误吸危险性增加，可引起营养不良、感染、脱水、心理障碍等并发症，与医院获得性肺炎的发生呈正相关[2-3]。有研究表明目前国内外吞咽障碍治疗方法包括肠内外营养支持、胃造瘘术、传统康复训练、物理治疗及针灸等[4-5]，作为替代疗法，其风险程度高、舒适性低，导致患者依从性差，对降低误吸性肺炎发病率、延长生存时间影响甚微[6]。如何更有效地改善吞咽功能、降低并发症风险对于脑卒中患者的康复至关重要。本研究通过丰富环境下多感觉刺激相关肌群，给予脑皮质和脑干警戒性的感知刺激，提高患者进食吞咽的注意力，并通过镜像疗法，唤起患者主动参与，促进脑卒中吞咽障碍患者的康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：1)经头颅CT或MRI确诊脑卒中，生命体征稳定；2)合并吞咽障碍且无真性延髓麻痹；3)无明显视力及听力障碍，年龄<75岁；4)患者及家属知情同意参加本研究。排除标准：1)体温升高伴有肺部感染症状；2)并发严重肝肾功能不全、呼吸功能衰竭、心力衰竭等重要脏器衰竭；3)认知障碍和失语症患者；4)其他肌肉或神经系统疾病，口腔及咽喉病变；5)其他引起吞咽功能障碍的疾病。

选取2019年1月至2020年4月在南昌大学第一附属医院住院接受吞咽康复治疗的脑卒中患者58例，男43例，女15例，年龄(52.69±12.27)岁。按随机数字表法分成对照组28例和试验组30例，2组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料对比

1.2 护理方法

对照组采用常规吞咽障碍康复治疗护理。1)口腔护理：早中晚各1次。2)鼻饲及营养管理：制定自我营养管理每餐食谱，保证水及热卡的摄入。3)误吸的预防：按先易后难的原则选择，根据安全性和有效性判断有无进食风险[1]，进食时体位根据病情设置取坐位或半卧位，指导气道保护和代偿性吞咽方法，观察进食过程呛咳及进食后声音变化、血氧饱和度，每日监测体温3次。4)呼吸训练：每天2次呼吸肌训练，促进呼吸肌群力量及协调性的提高。5)直接摄食训练：根据V-VST结果选择密度均一、适当黏性且不易残留的食物、指导代偿性训练。

试验组在常规吞咽障碍康复护理上联合多感觉刺激和镜像疗法，每日3次，每次30 min，干预4周。

1.2.1 镜像疗法

1)面部肌肉训练。面前放置一面镜子，对镜练习面肌操[7]，内容包括抬眉皱眉闭眼训练、耸鼻训练、微笑示齿(龇牙)训练、撅嘴、鼓腮；由上自下按摩或轻拍额肌、眼轮匝肌、提上唇肌及颧肌、口轮匝肌、下颌肌群等。对镜纠正异常动作，帮助肌肉放松，强化肌群的灵活性、协调性、力量度。在干预过程中避免过度用力，以不引起疼痛的舒适度为准。

2)摄食前训练。利用视频、图片、食物等丰富环境，联合视觉反馈，模拟进食环境，诱发吞咽启动，促进吞咽功能恢复。先向患者解释镜像疗法原理及功效，每餐前开始播放视频，在安静环境下播放录制视频给患者观看，视频内容为：吞咽正常者正在进食，桌面摆放种类丰富的水果和美食，近距离拍摄正常咀嚼吞咽过程，包括了解食物，准备摄入，张口进食，口腔期咀嚼、颊肌舌收缩后推食物，咽部期反射性运动的特写；放大吃水果清脆的喀嚓声，喝水的“咕咚”声，咀嚼食物和吞咽咽下声音，给予咽喉部上抬前移，吞咽过程中颈部肌肉的细微运动及咽喉部下降的特写[8]。慢速一遍，常规速度一遍，休息1～2 min后患者开始进餐。

3)对镜模拟吞咽进食训练。嘱患者观察咀嚼动作，做空吞咽练习。按患者喜好及病情需要准备食物，在进餐过程对镜自我纠错动作变形，注意回想视频动作并模仿。

1.2.2 口腔多感觉刺激技术

1)振动和温度觉训练。采用课题组前期成果创新应用“纱布电动牙刷冷热口腔刷洗技术”[9]，清洁口腔的同时提供振动和温度觉刺激，促进口腔感觉恢复。牙刷裹紧纱布并打开振动，用冰水擦拭口腔。刷洗后，温水含漱或注射器冲洗口腔，并用吸管吸出，重复3次。

2)治疗性抚触。指导头颈肩部姿势控制训练方法，维持良好进食姿势。按摩轻拍患者口面部周围肌群、脸颊肌群、下颌肌群，拿捏颈肩部肌肉，缓解与吞咽活动有关的肌肉紧张度，保障吞咽过程顺利。

3)味觉训练。用棉签蘸取酸甜苦辣不同味道的食物放置于舌部相应味蕾敏感区域，寻找敏感点，增强口腔敏感度，兴奋吞咽皮质，改善吞咽功能。

4)触觉及运动觉训练。舌和唇的主被动运动(或吸舌器)，实现口轮匝肌、咀嚼肌、舌头灵活度及力量的抗阻训练。

5)气脉冲刺激口咽部：使用带有气脉冲发生器的经口至食管营养管，触发吞咽反射的同时，提高管饲时置管成功率。

1.3 观察指标

1)间接评估口腔情况：包括流涎，唾液、食物残留，声嘶，闭唇对称，伸舌居中情况。

2)评估误吸风险：根据SSA评分结果初步判断患者的吞咽功能，并按照吞咽功能的不同等级对患者进行误吸风险等级的划分。误吸风险Ⅰ级18分，误吸风险Ⅱ级19～25分，误吸风险Ⅲ级26～31分，误吸风险Ⅳ级32～46分。分值越高，误吸风险等级越高，患者发生误吸的危险性更大。

3)观察反复唾液吞咽次数：采用反复唾液试验(RSST，才藤荣一1996年提出,主要评定随意性吞咽反射的引发功能)。患者取坐位并观察在30 s内患者吞咽的次数和幅度。

4)评价吞咽功能疗效：采用才藤吞咽障碍7级评价法[10]，评价患者在干预前及4周后的吞咽功能情况。痊愈，吞咽功能提高到Ⅶ级，摄食咽下没有困难；显效，吞咽功能提高Ⅲ—Ⅴ级，但未到Ⅶ级；有效，吞咽功能提高Ⅰ—Ⅱ级，但未到Ⅶ级；无效，吞咽功能无变化。总有效=痊愈+显效+有效。

5)评价口腔卫生状况：采用改良版Beck口腔评分表，口腔功能完好5分；轻度受损6～10分，中度受损11～15分，重度受损16～20分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 间接评估口腔情况

干预前2组流涎，唾液、食物残留，声嘶，闭唇对称，伸舌居中情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后2组除伸舌居中外其余各项比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者间接评估口腔情况比较 n(%)

2.2 误吸风险等级

治疗前2组患者的误吸风险等级比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组患者误吸风险等级改善明显优于对照组(χ2=9.158，P=0.021)。见表3。

表3 2组患者误吸风险等级比较 n(%)

2.3 反复唾液吞咽次数

治疗前2组患者的反复唾液吞咽次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，2组患者反复唾液吞咽次数均较治疗前改善(P<0.01)，且试验组改善优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者反复唾液吞咽试验结果比较 次

2.4 吞咽功能疗效

试验组总有效率为86.67%，高于对照组的64.30%(P<0.05)。见表5。

表5 2组吞咽功能疗效比较 例

2.5 口腔卫生状况

2组改良beck口腔评分，干预前比较差异无统计学意义(P<0.05)，干预后差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 2组口腔卫生状况比较 n(%)

3 讨论

吞咽是一种复杂而基础的神经肌肉活动，自主吞咽过程由感觉输入、运动规划、运动执行和本体感受反馈等构成[11]。脑卒中患者吞咽困难常发生于口腔期和咽喉期，并伴有吞咽有关的肌肉运动协调性降低[12]。本研究在常规吞咽障碍康复护理上联合多感觉刺激和镜像疗法应用于吞咽康复中的护理干预(试验组)，在治疗4周后试验组间接评估口腔情况及采用改良版Beck口腔评分表评价的口腔卫生状况均优于对照组。表明试验组方法可有效改善口腔健康状况。口腔内感觉复杂，温度觉、味觉和表面感觉相互作用，与人类摄食密不可分。早期介入多感觉刺激技术对患者口腔肌群进行刺激，可有效地促进舌肌、颊肌、咀嚼肌及咽喉部肌群的训练[9]；而电动牙刷的振动，通过多层频率强化运动输出，可有效去除污垢牙斑菌，刺激口腔颜面运动功能的恢复。本研究以多角度，全方位护理方法进行口腔多感觉刺激吞咽训练，着重在特定区域进行多重刺激，从而快速诱发运动反应或引起运动兴奋，并通过反复的物理刺激诱导出新的传导通路[13]。

镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法，是“观察-执行匹配机制”的基础[14]，多运用于脑卒中后肢体康复[15]，在提高运动功能方面疗效较好[16-17]。HEYES等[18-21]提出该机制在神经生理学中起运动学习、想象、动作理解、模仿等重要的作用，本研究结果也证实这一观点。镜像疗法增加传入神经通路刺激源，最大限度恢复脑组织损伤导致的异常模式，促进正常吞咽反射弧的重建与活化。USHIODA等[22]研究发现，吞咽相关视觉或听觉刺激可促进与吞咽相关镜像神经元启动；周立富[23]通过功能磁共振发现，吞咽相关的视听觉等刺激能激活辅助运动区、运动前区、初级运动区以及扣带回等大脑皮质区域。播放吞咽视频、开展面部肌肉训练及提倡吞咽障碍患者和家属共同进餐等措施给予吞咽障碍患者一视听觉联合感官刺激，其潜伏期和峰值强度比单独的听觉或视觉刺激更接近于实际吞咽。

本研究治疗后试验组患者误吸风险等级和反复唾液吞咽次数改善情况均优于对照组(P<0.05)，试验组吞咽功能总有效率为86.67%，高于对照组的64.30%(P<0.05)，说明多感觉刺激技术加镜像疗法能够有效提高吞咽的安全性和有效性。开展康复治疗联合嗅觉、味觉、振动觉、温度觉、触觉等刺激及镜像疗法训练等方法，诸多干预方式作用机制的相互促进，为患者创造紧凑、快速、丰富的训练环境，促进了口腔器官感知的正常化。提高对吞咽的注意力，提升吞咽肌群协调性与灵活性，临床效果明显优于单一的干预方式且节约了患者治疗时间。其作用机制可能是：脑卒中造成大脑皮质功能丧失，损伤后中枢神经系统会产生一系列适应重组的过程，这个过程需要反复多元化的刺激和重建[24]。通过激活吞咽相关的镜像神经元，多次治疗的重复刺激训练产生累计效应，由量变到质变促进吞咽相关皮层如运动前区、初级运动区等区域发生可塑性改变，增强吞咽相关肌群的肌力，提高相应皮层血流量，兴奋传导通路神经元，促进神经元轴突再生，建立新的突出联系，重塑神经功能网络，恢复患者吞咽功能[25]。

多感官刺激联合镜像疗法作为一种护理措施为患者提供了一种无压力、轻松的环境，在临床实践中具有较大优势。本方法操作简单，可由护士或患者家属自行操作，引导患者积极参与自我营养及康复训练管理，预防营养不良风险。