周晌辉 季彤 何悦 曹巍 王磊 房笑 张陈平

医学教育是卫生健康事业发展的重要基石。近年来，面对疫情提出的新挑战、实施健康中国战略的新任务、世界医学发展的新要求，对我国医学教育发展提出了更高的要求，培养质量亟待提高。在口腔颌面外科学的教学中，由于疾病类型本身的特殊性质，患者对于疾病的症状难以描述准确，因此需要培养医学生更加熟练和具有针对性的问诊和诊治技巧[1，2]。

现阶段，PBL（problem-based learning,PBL）教学法，即以问题为导向的教学方法，已在医学教育中有了广泛的应用，充分调动了学生的积极性，丰富了课程形式[3，4]。但是，基于口腔颌面外科的学科特点，我们需要更加精准的学习策略。情景模拟教学法（Scenario-based learning,SBL）是教师根据教学内容和教学目标，有针对性地设计情景，并让学生扮演情景角色，模拟情景过程能让学生在高度仿真的情景中获取知识和提高能力的一种教学方法。这种教学方法突出操作性，注重实效性，实现了理论与实践的接轨[5，6]。

因此，在本研究中PBL联合了SBL教学法，旨在对医学生的问诊能力、医患沟通能力、共情能力等进行强化训练，为日后的实习和进入临床奠定良好基础。本研究通过设立对照组和实验组来检验PBL联合SBL的教学法是否在口腔颌面-头颈肿瘤教学效果上优于传统PBL教学法。

资料与方法

1 人群样本

选择56名上海交通大学口腔医学院2016级口腔医学专业本科大三学生，在《口腔颌面外科学》理论课教学期间，随机抽取两个组分为对照组和实验组，进行小组形式的口腔颌面-头颈肿瘤PBL教学，共分3次课6个学时完成。本次研究中，抽取10名学生组成实验组，由1位教师使用PBL联合SBL教学法进行教学；其余46名同学（分成4个小组）组成对照组，由另外4名教师分别单独使用传统PBL教学法。两组学生在口腔颌面-头颈肿瘤科学习课时数均一致，授课教师均为来自于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科的具有高级职称的临床教师，临床教师教学经验、职称基本一致，保障教学质量的均一性。

2 教学方法

对照组只采用PBL教学法。带教教师严格按照口腔颌面-头颈肿瘤科教学课程大纲进行教学安排和教学实践。以口腔鳞状细胞癌病例为基础，按照患者的临床表现、影像学特点、诊断与鉴别诊断、治疗方法及预后的顺序，使用PBL教学法，引导学生讨论、学习相关临床知识与技能。

实验组采用PBL联合SBL教学法。带教教师在对照组教师所使用的PBL教学法的基础上，引入情景模拟教学法。同样使用口腔鳞状细胞癌病例，将对照组中老师使用文本、口述（学生使用讨论）的方式引入病例介绍及临床表现，改为使用情景模拟的方式，让学生通过跟案例中的“模拟病人”进行沟通，通过对“模拟病人”的问诊了解病史、症状，进行体格检查，向患者告知诊断结果和治疗方案，锻炼学生的医患沟通能力、同理心，在向患者传递坏消息时如何抚慰患者的心理波动，并以合作的态度共同制定治疗方案。情景模拟中的“模拟病人”也是由小组成员进行分工角色扮演，更加能够从患者角度理解患者的身体和心理状态。（图1，2）这里的“模拟病人”角色扮演一方面用于为小组中的学习同伴提供“病人”角色，另一方面更加重要的是从患者的角度体会病情陈述、提出问题和情感交流等。由于该“模拟病人”的主要目的用于教学和学生体验，不用作客观结构化临床考试，因此未使用经专业培训可用于考试的校外聘请的“标准化病人”。

图1 “医生”在为“患者”做体格检查

图2 “医生”抚慰“患者”

3 教学效果评价

使用所有学生的理论成绩和综合成绩作为基线标准，检验对照组和实验组的基础水平一致性。在进行教学过程中，引入课堂观察员对所有学生在PBL课程中的表现进行评分。学习表现中包含脑力激荡阶段的评估，总分40分；汇报及讨论阶段的评估，总分40分；小组反馈能力的评估，总分10分；小组互动、沟通和专业态度的评估，总分10分；合计100分。其中，脑力激荡阶段评估包括确认分析问题、知识衔接、提出假设、激励讨论、打破僵局、深度讨论和对标目标等几个评价方面，常被用来评估小组讨论质量。通过PBL学习表现评分比较来评估教学效果。若对照组和实验组课前的理论成绩和综合成绩无统计学差异，说明两组学生的基本学习水平无差异；若只有PBL学习表现评分在实验组中高于对照组，且具有统计学差异，表明SBL联合PBL教学法优于单纯使用PBL教学法的实施。

4 统计学方法

将本研究中所有的数据输入到Excel表中进行记录和保存，并计算结果，将所得结果采用均数及标准差的方式进行表示，基于SPSS 22.0软件进行统计分析、一致性检验等，若P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

根据教学效果评价组间比较可得理论成绩和综合成绩，对照组与实验组的得分无统计学差异，但是PBL学习表现成绩实验组得分高于对照组，且有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 教学效果评价组间比较结果

讨论

口腔颌面外科学中的口腔颌面-头颈肿瘤部分学时数少，实习时间不足是教学中常见难题。教师不仅要将操作技能和临床知识传授给学生，还要帮助学生把理论课学习的疾病诊断、查体、问诊等技能与实际的临床病例相结合，培养必要的沟通技能。因此，如何结合现实的教学需求，与时俱进地结合先进的教学手段和方法，解决学生临床学习中的困难，培养高素质的医学人才，是医学院校教学和医学教育的努力方向[7]。

目前，在临床实习教学中最常用的PBL教学法已经得到了一定程度的普及，提倡以学生为主体，引导主动学习，致力于培养学生自主学习和终身学习能力[3，4]，解决了学生学习过程中主观能动性不足的问题。但是，在临床教学中，实际的操作和沟通能力是将书本学到的知识转化成实践技能的关键环节，单纯靠PBL教学法难以实现。近年来，SBL以其高度仿真和实践操作在临床实习教学中备受欢迎，并且已经有大量的研究在不同学科，如内分泌科、耳鼻咽喉头颈外科、精神科、骨科、妇产科的临床实习教学中展开了应用，并且取得了良好的教学效果[8-12]。基于前人的研究基础，为本研究应用SBL提供了宝贵的经验。

在本研究中，通过结果分析可以看到，基线调查中的理论成绩和综合成绩，对照组和实验组无统计学差异，认为两组学生的学习能力和学习水平基本相同，排除了由于学习能力和基础学习水平的差异带来的可能的混杂因素。在进行PBL联合SBL的培训后，实验组表现出了高于对照组的PBL学习表现成绩，并具有统计学差异。在排除了教师教学水平、学生学习能力和学习水平的混杂因素后，基本可以认为，PBL联合SBL教学法在口腔颌面外科学中口腔颌面-头颈肿瘤部分的教学中，学生的学习效果优于传统PBL教学法。

综上所述，PBL联合SBL教学法在口腔颌面外科学的教学中具有良好的应用前景，在未来的教学工作中可以应用、论证、完善和进一步的推广，为提高医学人才培养质量贡献力量。