万霞 洪秀芬 童蓓 徐辉勇 卢涛涛 石珊 章剑

慢性泪囊炎是由鼻泪管的阻塞或狭窄而引起的一种比较常见的眼病，好发于中老年女性，农村和边远地区多见。主要发病原因是鼻泪道阻塞，导致泪液不能排出，长期滞留在泪囊内。泪液中的细菌在此滋生，刺激泪囊壁，引起泪囊黏膜慢性炎症，产生黏液性或脓性分泌物。临床表现为溢泪、有黏液或脓性分泌物自泪小点流出等症状[1]。由于药物治疗无效，探通、插管效果不理想，激光治疗效果难以肯定，治疗以手术治疗为主。传统的经皮肤入路切开手术，存在术后瘢痕生成、术中出血量较大等弊端。随着内镜在临床上的广泛应用，在鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合术已取得较好效果，并且可以同时进行辅助鼻内手术。本研究通过选取2018年08月-2020年12月于湖北省鄂州市中心医院行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗的慢性泪囊炎患者50例，就其手术方法及临床辅助护理举措予以探讨。

资料与方法

1 临床资料

2018年8月～2020年12月于湖北省鄂州市中心医院行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗的慢性泪囊炎患者50例，其中男9例，女41例，年龄25～82岁，平均54.69岁。所选取患者均存在不同程度的持续性泪溢状况，其中18例挤压泪囊，有脓性分泌物外流，合并有慢性鼻窦炎7例，合并鼻部外伤史患者1例。慢性泪囊炎诊断标准为：患者流泪、溢脓症状明显，泪道冲洗不畅，泪道造影显示单侧远端泪道堵塞，影像学检查CT或MRI排除泪囊肿瘤、结核等疾病[2]。

2 手术方法

引导患者仰卧位，常规消毒铺巾。根据患者情况给予全身麻醉或局部浸润麻醉，应用浸润肾上腺素和地卡因的棉片收缩鼻腔黏膜。在鼻内镜的辅助下，于中鼻甲前端起平行于钩突，水平做鼻黏骨膜瓣，潜行分离后暴露泪颌缝；翻转鼻黏骨膜瓣，暴露泪囊区上颌骨额突，去除骨质制成骨窗暴露泪囊；暴露泪囊后，自上泪点插入泪道探针，然后全层切开泪囊壁，尽可能制作较大的泪囊后瓣；后将泪囊瓣与鼻黏骨膜瓣创缘相互粘贴、吻合。手术完毕后采用可溶性止血材料或碘仿纱条，作为填料实施鼻腔填塞，如若术中出血量较少，则可不需填塞鼻腔。鼻腔如合并其他疾病，可以同期手术一起完成，也可视情况进行分期手术[2]。

3 护理方法

3.1 术前护理

由于多数患者对内镜手术缺乏了解，术前会出现焦虑紧张等情绪，应当与患者进行简单的疾病及手术科普教育，并适当的进行心理交流，以消除患者的负面心理情绪；术前应配合医生指导患者完善术前各项检查，协助患者做好术前个人卫生，如清理眼角、局部点眼药水、完善术前准备；在确保泪道通畅的情况下，术前冲洗结膜囊，为手术做准备；如为局麻治疗，进入手术室前指导患者术前勿进食过饱，以免术中牵拉眼肌引发呕吐；如有糖尿病、高血压等基础疾病，护理人员常规测量血糖、血压，患者遵医嘱在手术前、后按时按量服药，控制好血糖及血压情况。炎症急性期切忌泪道探通或者泪道冲洗，以免导致感染扩散，引起眶蜂窝织炎；脓肿形成前，切忌挤压。脓肿形成后，应切开排脓，放置橡皮条引流，注意观察引流情况及敷料是否清洁干燥，如有污染及时更换[3]。

3.2 术中护理

在患者进入手术室前，①做好手术室布置，调节好手术室的温度和湿度，手术过程需要用的仪器推至手术床旁，调好参数接好电源，试用仪器性能。②准备好无菌手术台，清点手术器械，将需要用的器械摆放在方便取放的位置。③严格核对患者信息，引导患者卧于手术床上，连接好生命体征检测仪。④协助麻醉医师做好麻醉，并加强监测。⑤若是局麻手术，在手术过程中应适当安慰、鼓励患者，避免治疗过程中的移动而影响手术进程。⑥手术的过程中应密切观察患者的生命体征和血氧饱和度以及出血等情况。对出现的异常情况及时通知医生和麻醉师，从而保证患者安全和手术正常进行。⑦在手术结束之后，并填写好各种手术护理的记录单，将患者安全送至病房[4]。

3.3 术后指导

①饮食指导：术后饮食以半流质饮食为主，多食高维生素、高纤维素易消化的食物。禁辛辣刺激性食物，避免伤口刺激出血，禁烟酒；②体位指导：术后1～2d采取半卧位，第3天以后即可采取平卧位，有利于减轻伤口肿胀，观察伤口出血情况；③点药指导：指导患者以正确的方式点眼药水，点眼药水前洗净双手，一手分开上下眼睑，一手持眼药瓶，距眼1～2cm处，将眼药水滴入下穹隆1～2滴，轻提上眼睑，使药液均布于结膜囊内，闭眼休息3～5min。护士点眼药水时观察患者术眼是否清洁干燥、是否有分泌物等情况，及时与医生沟通；④涂眼膏方法:手分开上下眼睑，一手持药膏软管，将药膏直接挤入结膜囊穹隆部，用棉签擦净眼部，避免直接涂在角膜上；⑤卫生指导：术后注意用眼卫生及手卫生，勤剪指甲，勿用手揉眼，防止交叉感染；注意改善生活环境和保持个人卫生，避免不良理化因素刺激，不使用劣质化妆品；患眼包扎，患者行动不便，活动注意安全，防止跌伤摔伤、防烫伤[5]；⑥术后适当应用二代抗组胺药物，以减少术后鼻腔水肿和打喷嚏，同时二代抗组胺药有一定的镇静作用，有利于睡眠。

3.4 并发症护理

由于鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术手术入路在鼻部，同时不能对鼻部创面进行缝合，只能使用可吸收材料或碘仿纱条对鼻腔内创面进行压迫止血。术后要严格观察患者鼻腔分泌物以及是否存在活动性出血，患者对术后出血存在紧张心理，应告知患者少量渗血为正常情况，并叮嘱患者不要将血液咽下以免刺激胃部，如发现大量活动性出血，应及时向医生汇报。鼻腔填塞会导致患者出现鼻根部、前额部等部位胀痛，影响患者情绪及睡眠，适当安慰患者并实施冷敷缓解，冷敷过程中避免冻伤；情况严重者可遵医嘱使用镇痛剂。术后叮嘱患者不能擤鼻，并指导患者如何正确的控制打喷嚏，比如舌尖顶住上腭呼吸及张口深呼吸等，以免填塞物松脱及出血。同时，喷鼻腔药物前也应当注意卫生，洗净双手，防止感染[6]。

3.5 合并鼻部疾病护理

合并鼻内疾病的患者，除了常规行眼部检查以外，还应该行鼻窦CT，定位泪囊周围邻近骨性结构及评估鼻腔鼻窦病变情况。合并慢性鼻窦炎的患者术前均行抗感染抗炎治疗1周，全身口服抗生素克拉霉素，每日1次，每次1片。眼部局部应用氧氟沙星滴眼液，每日3次。鼻部局部使用布地奈德喷鼻剂，每日2次。术后继续抗感染治疗，口服抗生素克拉霉素l周。合并变应性鼻炎的患者，应常规使用二代抗组胺药物和鼻用糖皮质激素以改善鼻部症状，避免因为鼻黏膜的长期水肿,使得鼻腔分泌物引流不畅,进一步导致泪道引流不畅。合并鼻内疾病的患者术后3d开始用生理盐水冲洗鼻腔和泪道，有助于清除痂壳及分泌物，保持鼻腔和泪道的开放以及通畅引流。术后定期鼻内镜检查，鼻内镜下复查时注意观察鼻腔局部及造瘘孔周围情况，发现有囊泡、息肉、肉芽组织以及鼻腔黏膜粘连应及时清理。术后第3周开始布地奈德喷鼻剂喷鼻。出院后常规行泪道冲洗，每周1次，冲洗4周[7]。

3.6 健康指导

出院一周内到门诊复诊，若出现伤口疼痛、分泌物增多、有脓性分泌物等情况及时就诊。出院后按照正确的方式点眼药水。指导病人正确热敷和超短波物理治疗，以缓解疼痛，但注意防止烫伤。

4 疗效评定

术后对患者进行6个月的随访工作，痊愈：在对患者泪道进行冲洗时通畅，溢泪症状已经消失，鼻内镜下检查泪囊造口成形且上皮化；有效：泪道冲洗通畅，但依然存在轻度溢泪症状；无效：患者泪道冲洗时不通畅，患者溢脓、溢泪症状无任何改善，鼻内下检查泪囊造口闭锁。治疗总有效率=（痊愈＋有效）／总例数×100%[8]。

结果

所有患者术后随访6个月，所有50例患者中治愈47例（占94.0%），有效2例（占4.0%），无效1例（占2.0%），治疗总有效率98.0%，未出现眼部并发症，见表1。

表1 患者术后情况（例，%）

讨论

慢性泪囊炎作为泪囊黏膜慢性炎症当中的一种，在中老年女性中较为多发，主要的临床症状是结膜充血、溢泪及部分皮肤粗糙、糜烂等。其发病原理是由于鼻泪管先天或后天原因导致的狭窄，泪液不能排除，滞留在泪囊中而导致的慢性炎症。若用手对泪囊按压或冲洗泪道时，从泪小点返流较大量的黏液脓性分泌物。眼部疾病如沙眼、眼部外伤是导致慢性泪囊炎的常见原因，但临床上许多患者同时着合并着不同程度的鼻部疾病，如慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大等。慢性泪囊炎患者如果单纯行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术而忽视对鼻部疾病的护理与治疗，治疗效果往往达不到预期。对于合并鼻部疾病的患者，熟练掌握鼻腔外侧壁解剖结构、术中保留鼻腔泪囊黏膜瓣以及术后的综合护理，可以有效减少术后并发症的发生[7]。

鼻腔泪囊吻合术是慢性泪囊炎治疗的常用方法，其主要目的在于，将鼻腔和泪囊吻合，以解决鼻泪管狭窄带来的泪液及分泌物的滞留问题，使其顺利的流入鼻腔。鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术在临床上的应用为慢性泪囊炎的治疗带来了新的便利，与传统经皮肤入路相比，在鼻内镜的协助下的手术具有微创和保留功能的优势，不仅术后没有外部皮肤瘢痕，还可以保留完整的眼轮匝肌和内眦韧带，同时术中出血量和住院时间都会减少。同时鼻内镜提供了清晰直观的手术视野，在患者合并鼻部疾病时，可以同期进行鼻内手术，如鼻中隔矫正术、鼻甲成形术和鼻内镜下鼻窦手术等。避免术后造孔口出现狭窄，以提高手术疗效[9]。

手术前后护理配合也是手术成功的重要保障，本研究通过术前的心理护理，疏解患者外观影响导致的自卑情绪，健康宣教缓解患者的恐惧心理以及增强患者对护理工作的配合，术中加强与医生配合，降低手术中不良反应的发生。术后对伤口严密观察、预防感染、指导正确点眼药水以及对并发症的护理，促进患者术后的恢复。为检验护理工作的有效性，本研究对进行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎的50例患者，协助患者术前准备，配合术中护理及正确的术后护理，出院后随访6个月，治愈47例（占94.0%），有效2例（占4.0%），无效1例（占2.0%），治疗总有效率98.0%，未出现眼部并发症，并且鼻腔无粘连。与李颖等[10]常规护理对照组的治疗总有效率84%相比，本研究综合系统的护理措施使慢性泪囊炎的治疗总有效率提高到98.0%，表明系统化整体护理至关重要，能在疾病的治疗方面起到了积极的促进作用。

综上所述，通过鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术，并结合术前、术中和术后的系统化整体护理，慢性泪囊炎患者的临床治疗效果得以改善，术后并发症的发生率下降，手术成功率得到保障。