张世卿，张春艳，刁青蕊

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

小儿厌食症是指以长期的食欲减退、食量减少、厌恶进食为主要表现的一种慢性消化功能紊乱性疾病［1］。各个年龄段均可发生本病，大多集中于1～6岁儿童，该病是近年来的常见病及多发病。经国内外各项流行病学研究调查显示，婴幼儿及学龄前儿童厌食症的发病率为12%～34%，且呈逐年上涨趋势［2］。本病发病早期的临床症状主要是饮食不佳，但由于失治误治则会引起患儿不同程度的营养不良、贫血、佝偻病及免疫功能低下、反复呼吸道感染，对生长发育、营养状态及智力发育有不同程度的影响［3－4］，应引起家长广泛关注。现代医学认为本病的发病与生理因素及心理因素密切相关，如未及时添加辅食，不良饮食习惯，饮食结构不合理，微量元素缺乏，内分泌不足及精神性厌食等。本病发病机制尚不明确，主要有以下几种研究：神经精神因素研究、微量元素研究、胃肠动力学研究、脑肠肽—食欲中枢紊乱研究、胃肠激素水平研究、蛋白质摄入研究、内分泌研究［5－6］。其中以胃肠运动功能障碍及胃肠肽分泌异常为重要的影响因素［7］。中医学认为本病的发生与脾胃功能异常密切相关，病机多为本虚标实，病位集中于脾、胃、大肠。

1 治疗现状

小儿厌食主要以食量减退为主要临床表现，多与喂养不当密切相关。世界卫生组织提倡婴儿6个月内纯母乳喂养，6个月后可逐渐增加辅食［8］，辅食种类由少到多，由稀到稠，注意饮食搭配。婴儿期4～6月龄为味觉敏感期，6～7月龄为食物质地敏感期，如未适时添加辅食，1岁龄后容易出现偏食和食谱单调［9］。研究发现，每晚1个月添加辅食，厌食风险会增加5.408倍［10］。小儿厌食大多与家长过于溺爱有关，水果、牛奶、精面、油炸食品等一些高蛋白、高糖、高热量的食物摄入过多，造成小儿消化系统负担过重。现代医学认为规律性的胃排空及相应的血糖下降可引起饥饿感，这是产生食欲的基础［11］。正常小儿每隔3～4 h胃内容物排空，血糖下降，从而产生饥饿感［5］，在此期间持续零食的摄入，会使小儿胃排空时间增加，饥饿感产生时间延长，从而食欲下降，饮食减少，长此以往会形成厌食。微量元素锌的缺乏可使患儿唾液中磷酸酶含量减少及味蕾受损，味觉会出现迟钝［12－13］，也可出现厌食症状。

西医认为本病的发生与饮食习惯不良、微量元素缺乏、肠道菌群失衡、幽门螺杆菌感染、内分泌不足及全身系统疾病有关［6，9，14］。临床治疗主要以合理喂养、纠正不良饮食习惯、促胃动力药物、消化酶类、微量元素、心理疗法等一些对症治疗为主，效果不佳且容易引起病情反复。中医对本病治疗主要采用中药口服、针灸疗法、推拿、拔罐、穴位贴敷、耳穴、刺络放血等，但中药口感较差，且过多药物口服亦会增加患儿脾胃负担，针刺等疗法疼痛，患儿接受程度较低。小儿推拿作为一种绿色的中医传统疗法，具有方便、有效、安全、绿色、无痛等特点，利于患儿及家长接受。推拿手法是目前中医治疗小儿厌食症的主要方法［15－16］。

临床治疗中各个医家对于本病的推拿手法多样，主要集中在推五经、摩腹、揉脐、捏脊、点揉（天枢、中脘、足三里等），其手法点按的次数、方向及手法补泻等并未有十分明确的规定及要求，容易引起由于时间较长导致的患儿哭闹不安，不利于治疗开展，亦不利于长期推广。小儿推拿以手法轻快为主，要做到轻而不浮，重而不滞。厌食症病机主要为本虚标实，治疗当以补虚为主，泻实为辅，本病日久可累及他脏，因此在治疗过程中要兼顾他脏。河洛九宫推拿技术立足于整体，从患儿整体进行调整，以点、按、揉为主要手法，操作上注重补泻、注重穴位操作的方向及次数。经笔者20余年临床经验总结，河洛九宫推拿技术对于小儿脾胃系疾病具有十分显著的疗效，操作简便易学。

2 河洛九宫推拿技术的规范化应用

河洛九宫推拿技术发源于河南，经过刘子亮（1893—1975）、高清顺（1941－）、曹忠刚（1938－）等河南推拿名老中医的不断挖掘、探索，创造出了“气”“指”合并的指针术。本套手法中融合了少林派（河南少林寺）的刚劲，又兼容太极（河南陈家沟）的柔和，手法具有刚柔并济的特点，既有刚的力度，又不乏柔的渗透，形成河南中医药大学第一附属医院推拿科独具特色的推拿手法。笔者在前人指针术的基础上继承、发扬、创新了一套名为“河洛九宫推拿技术”的小儿推拿手法。其手法特点：手法主要以点揉为主；注重手法力度的转换；注重旋转方向；注重旋转次数；河洛九宫推拿技术是以虚则补之，实则泻之、抑强扶弱为辨证施治原则。该技术有两大法则：以阴阳五行理论来精确定位；以藏象学说精准治疗。三大原则：阴阳对立统一原则；五行生克制化原则；整体观念及辨证论证原则。河洛九宫推拿技术具有其独特的学术思想：以五脏为中心的整体观；重视“中土”思想；注重心肾相交的观念。河洛九宫推拿技术配伍关系主要是九宫配八卦，八卦配脏腑，脏腑配数字。九宫格中有1～9个数字，其中配有八卦（巽卦、离卦、坤卦、震卦、兑卦、艮卦、坎卦、乾卦），对应脏腑为胆、心、脾、肝、肺、胃、肾、大肠，具体见图1。河洛九宫推拿技术对于每一个卦象手法操作的次数及方向具有非常明确的规定及要求；对于奇数所对应的卦象，逆时针为泻，顺时针为补，操作次数为卦象对应的数字×9次；偶数对应的卦象则相反，逆时针为补，顺时针为泻，操作次数为卦象所对应数字×6次，见图2。《厘正按摩要术》中记载：“前离、后坎、左震、右兑、干艮、巽乾、寄四隅，内八卦也。”

图1 九宫配八封数字图

图2 八封配脏腑数字图

小儿厌食症病位主要集中于脾胃，病久可累及其他脏腑。其他脏腑异常亦可导致患儿脾胃功能受损，出现厌食现象。结合笔者20余年临床经验，认为本病可根据河洛九宫推拿技术九宫配八卦，八卦配脏腑，脏腑配数字，从患儿整体入手进行综合调理，治疗当以补脾、补肺、补肾、补胃、清肝、清胆、清大肠、清心经为本病治疗大法。

2.1 手部八卦具体操作方法患儿家属根据患儿年龄大小选择相应的合适体位，年龄较小者一般采用躺姿，年龄较大者可将患儿环抱胸前，医师坐于患儿正前方，一手固定患儿手腕，一手拇指进行按揉，利用前臂带动腕关节摆动，使力量延绵不断地作用于拇指，揉法一般需要带动皮下组织。医者将适量滑石粉涂抹于手部，根据八卦运行顺序进行操作，严格按照河洛九宫推拿技术对于按揉旋转方向及次数要求操作。以手掌心为圆心，以1.5寸为半径选取操作部位，患儿五指朝上，靠近中指部位为离卦，大小鱼际交点处为坎卦，患儿手掌（尺侧）右上方为坤卦，右侧为兑卦，右下方为乾卦，患儿手掌（桡侧）左下方为艮卦，左侧为震卦，左上侧为巽卦；按揉顺序依次为坤卦、兑卦、乾卦、坎卦、艮卦、震卦、巽卦、离卦；具体方向及次数为：坤卦逆时针旋转12次，兑卦顺时针操作63次，乾卦顺时针操作36次，坎卦顺时针操作9次，艮卦逆时针48次，震卦逆时针27次，巽卦顺时针24次，离卦逆时针81次；操作力度应以患儿所能承受为宜，手法操作过程中应当做到轻而不浮，重而不滞。对于厌食患儿，可将上述操作完成后加揉四缝穴，厌食时间较长者，也可掐四缝或点刺四缝穴。推四横纹具有调中行气、和气血、消胀满的作用。本穴为治疳要穴，操作过程中应注意切勿损伤患儿皮肤。

2.2 腹部八卦具体操作方法患儿取仰卧位放置于治疗床上，医者立于患儿前方，露出腹部，以脐为圆心，1.5寸为半径，患儿正上方为离卦，正下方为坎卦，患儿腹部（以患儿自身左右为准）左上方为坤卦，左侧为兑卦，左下方为乾卦，右下方为艮卦，右侧为震卦，右上侧为巽卦；按揉顺序依次为坤卦、兑卦、乾卦、坎卦、艮卦、震卦、巽卦、离卦；具体方向及次数为：坤卦逆时针旋转12次，兑卦顺时针操作63次，乾卦顺时针操作36次，坎卦顺时针操作9次，艮卦逆时针48次，震卦逆时针27次，巽卦顺时针24次，离卦逆时针81次；医者以拇指螺纹面置于患儿操作部位进行按揉，力度大小适中，手法操作要连贯有序。上述治疗结束后，加揉腹法，将食指、中指、无名指、小指分别放置于上脘、中脘、神阙、气海穴上，手法操作过程中要带动皮下组织，以患儿皮肤微微潮红为度，最后以振腹法作为腹部操作结束手法，以前臂肌群松弛状态下可控制的自主震颤，带动腕关节作低幅高频屈伸运动，从而产生有节律的振动，并通过手掌、手指传导至治疗部位，振腹法操作使得振动延绵不绝地作用于施术部位，治疗过程中要时刻观察患儿反应，并注意保暖。

2.3 小儿厌食症选位方义河洛九宫推拿技术以虚则补之，实则泻之，抑强扶弱为辨证施治原则，根据小儿生理特点，“五脏六腑成而未全……全而未壮”。说明小儿五脏气不充，气血相对虚弱，防御外邪能力相对较差。一般有“脾常不足，肺常不足，肾常不足，肝常有余，心常有余”的特点。小儿厌食症病机大多为本虚标实，脾主运化，胃主受纳，脾虚则运化失职，胃虚则不思饮食而导致本病，治疗当以补脾、补胃。又因脾为后天之本，肾为先天之本，脾与肾为先后天相互滋生关系，且小儿肾常不足，因此治疗当以补肾。根据五行相生关系，土生金，当脾土虚弱时，相应的肺气也会出现虚弱，治疗中应加以补肺气；五行相乘相侮，五行中的一行本身虚弱，导致另一行的克制就显得相对增强，木本不过于强盛，其克制也在正常范围内。由于土过于虚弱，形成了“木克土”的力量相对增强，因此治疗中应当清肝、清胆；虚则补其母，但由于小儿“心常有余”的特点，以补肾水代替。对于厌食症心火亢盛者，治疗当以清心火；厌食症以本虚标实为病机，脏器虚弱，大肠传导功能失司，导致饮食积聚于大肠，表现出实象，治疗应当泻大肠。因此整个手法操作处方为：补脾、补肺、补肾、补胃、清肝、清胆、清大肠、清心经。

河洛九宫推拿技术立足于整体，注重临床辨证，对于小儿厌食症的治疗具有明显临床疗效，手法对于旋转方向及次数有明确要求，能够避免长时间推拿引起的哭闹，更加便于患儿及家属对于推拿的接受程度。

3 讨论

小儿厌食症在古文献中并未有明确病名，但有与此疾病症状相似的描述，如“不食”“食不下”“不欲食”“不嗜食”“不思食”“哺露”等，中医可将本病划分为“纳呆、痰滞、食积”等范畴。《小儿药证直诀》云：“脾胃不和，不能食乳，致肌瘦。”中医认为本病的病因［5－6，17－18］为先天不足，脾胃虚弱。《医宗金鉴》云：“儿生而不乳，腹中秽恶未下净，或在胎中素禀寒。”《仁斋直指方论》云：“产妇取冷过度，胎中受寒，则令儿腹痛，不肯饮乳。”小儿脾常不足，对于饮食物消化吸收功能有限。喂养不当，后天失养。小儿娇惯，恐于饥寒，喂养无度。《幼科发挥》云：“母之气弱形瘦者，其乳必少，恐子之哭，必取谷肉粑果之类，嚼而哺之，不饱不止，定乃伤于食也。”由于家长不合理喂养，多以高糖、高油为主，导致患儿脾胃功能负担过重，出现厌食症状。他病日久，损伤脾胃。《素问·玉机真脏论》所言：“五脏相通，移皆有次。”根据五行制化乘侮，当其他脏器受损时，会导致脾受损，如土生金，子盗母气，咳嗽日久，会导致患儿饮食下降，因此呼吸系统疾病会导致消化系统异常。木克土，当肝病日久，肝疏泄功能异常，亦会导致脾胃功能受损。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”情志失调，思虑伤脾。《幼科发挥·心经兼证》云：“儿性执拗，凡平日亲爱之人、玩弄之物，不可失也，失则心思，思则伤脾，昏睡不食。”情志因素及周围环境变化也会导致患儿出现厌恶进食，家长应注重孩子情绪疏导。

推拿操作可将机械能转化为一定热能，能够促进胃肠蠕动，并能够充分激活患儿体内的胃液和蛋白酶，提高尿淀粉酶活性［19－20］，最终实现增加患儿饮食量的目的。现代研究表明，腹部推拿可增强胃肠壁内的一些微血管及淋巴功能，同时采用轻柔缓和的力度对腹肌和大网膜一定量的持续刺激，能够有效缓解肠腔痉挛，减少患儿因肠道痉挛引起的疼痛导致的厌食，从而达到有效治疗消化系统疾病的目的［21］。腹部手法操作一方面可以通过机械力学直接刺激胃肠道，使得胃肠道蠕动加快［22－24］，有效促进胃内食物排空引起患儿饥饿感；另一方面推拿可通过对脑钠肽的影响，反馈于胃肠道，调节胃肠功能，从而改善恶心、呕吐、便秘、腹胀等胃肠道症状［25］。

小儿厌食症的发生与家长喂养方式密切相关，由于小儿娇惯，恐其营养不良，一味追求饮食高营养，饮食量的提高，从而忽视了小儿脏腑娇嫩，腑气未充，脾常不足的生理特点，过量饮食摄入，必然导致脾胃功能负担过重，引起一系列的消化系统不良反应。因此家长科学、合理的喂养习惯及饮食结构尤为重要，对于本病的治疗需要家长的配合，不可忽视小儿由于情志原因导致的饮食异常，平时应注重观察患儿情绪变化，注重情绪疏导。河洛九宫推拿技术具有临床疗效显著，绿色经济，操作简便易学等优势，对于每个部位操作的次数及方向均有要求，可根据个体病证的不同，灵活采用相关手法，能够做到同病异治，异病同治，根据病症的不同，合理进行补泻。该手法制定的治疗处方更加全面、合理、科学，能够为临床治疗厌食症提供范本。