庞大承，潘彦舒

北京中医药大学中医学院，北京 100029

中医学的“天人相应”理论来源于《黄帝内经》［1］（以下简称《内经》）中的“人与天地相参，与日月相应”“与天地如一”。其中“天”泛指人类生活的自然界；“人”则指人体机能的生命活动；“相应”不仅指自然规律对人体本身的约束和影响，同时还提出，作为天地自然界中的一员，人类本身具有适应自然界变化的能力，并且应当积极地适应这些变化［2］。“天人相应”观是中医基础理论的核心之一，在这个观念影响下的睡眠－觉醒节律主要体现在两个方面。

1 昼夜睡眠－觉醒节律

受大自然昼夜交替节律性变化的影响，人类自身在顺应自然界变化规律的同时形成了“日出而作，日落而息”的生产生活方式。正如在《素问·生气通天论》中所描述：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气……故圣人传精神，服天气，而通神明。”由此可见，在社会发展过程中，人们认识到人体阴阳之气与自然界阴阳之气相通，自然界阴阳之气的变动是人体阴阳变动的主导这一规律，并将其作为自身生产生活活动所遵循的准则。《素问·金匮真言论》曰：“阴中有阴，阳中有阳。平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”一日之中自然界阴阳的消长变化构成了昼夜节律，其主导下的人体一日之内阴阳的变化则形成了睡眠－觉醒节律，并与自然界相吻合。“天人相应”周期性的宏观和人体脑神营卫脏腑的微观统一于脏腑阴阳气血的盛衰变化中，而睡眠是人体脑神与脏腑营卫气血恢复平衡的天然补泻手段［3］，从某种意义上讲，是人体生命活动最重要的基础因素。禄颖［4］将昼夜睡眠节律总结为：神是睡眠活动的主导，营卫运行是睡眠活动的枢机，五脏是睡眠活动的基础。张素雷［5］认为，中医睡眠包括3个学说：卫气运行睡眠说，气血脏腑睡眠说，神主睡眠说。招萼华［6］认为，天人相应睡眠说、阴阳睡眠说和营卫运行睡眠说是《内经》关于睡眠的3种学说。吴丽娜［7］又提出了以阴阳为根本的阴阳睡眠说理论。以上虽然各有侧重，但都从不同的角度阐释了《内经》中关于睡眠的机制，且都肯定了睡眠在睡眠－觉醒节律中的重要作用，强调了神、营卫（气血）运行及脏腑（阴阳）功能是睡眠活动的三大机制，对后世关于失眠、多寐的病因病机及治则治法产生了巨大的影响。

1.1 神与睡眠活动“神”是一个极具中国传统文化色彩的字，源于古代天文学思想［8］。《易传·系辞上》云：“阴阳不测谓之神。”通过《内经》将其引入中医学的范畴。因此，从中医学的角度分析，“神”具有广义和狭义之分。广义的神是指人体生命活动的外在表现，是对人体生命活动的高度概括，又称为“神气”［9］。正如《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”狭义的神则是指人的精神、意识和思维活动，心主神志之“神”。《灵枢·卫气》云：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”狭义的神虽分属五脏，但统领于心［8］。《素问·宣明五气》云：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”此为五脏神。五神与五志，合称神志，简称神。分而为五，即神、魂、魄、意、志，此中之神是小概念之神，专指心藏之神［7］。《灵枢·本神》亦云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”气之虚灵者则为神，质之静凝者则为精，魂为神之初气，精为魄之初基，精、神、魂、魄为阴阳升降所化，四位一体，与脏腑气血密切关联［10］。神、魂、魄、意、志，分属五脏但又统属于心。故张介宾《类经》云：“心为五藏六府之大主，而总统魂魄，兼该志意。”因此，心主之神是精神活动的最高指挥，魂、魄是其重要的组成部分。《灵枢·天年》云：“神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”神、魂、魄三者一同构成了精神活动的主体，而意、志作为人脑思维的产物为人类所特有，又是脑神功能活动的外在表现［11］。至此，形成了以神、魂、魄为主导，并在意、志影响下的睡眠－觉醒节律。具体如下：人将入寐，心神先收敛，魂便随之入内，魄无魂之激发，相对处于静止状态，即为睡眠状态；反之，人在觉醒状态下，心神为之振奋，魂则随神往来，魄则并精出入，相对处于活动状态，即为觉醒状态，可见基本的睡眠－觉醒状态是由三者共同调节。此外，作为脑神功能活动的外在表现，意、志的存在对睡眠－觉醒节律有着独特的影响。王肯堂在《证治准绳》中提出“志意并称者，志是静而不移，意是动而不定”，可以理解为对往事的回忆和对未来的思虑，但二者都是心主之下的神志活动［12］。人将入寐，心神安宁，意志内潜；而在觉醒状态下，过度的意志活动将会扰乱心神，影响睡眠活动，打破睡眠－觉醒节律从而产生一系列的病态。

1.2 营卫（气血）与睡眠活动营卫与气血异名而同类，均由中焦脾胃化生的水谷精微所生。《素问·痹论》云：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六府，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六府也；卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营卫作为神志活动的物质基础不仅对睡眠－觉醒节律有着直接的影响，同时伴随着脉络循行周身，通过营卫出入的变化以及对阴阳跷脉开阖的调节对睡眠－觉醒节律发挥着间接的作用。作为魂、魄活动的物质基础，在《灵枢·本神》中论到：“肝藏血，血舍魂……肺藏气，气舍魄。”本身就对睡眠的调节有着一定的影响，是“天人相应”的具体体现。因此，营卫之气充足则魂安魄定。《灵枢·营卫生会》云：“清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”这里强调了卫气行至阳分体表则人寤，行至阴分体内则人寐，表明营卫的运行与自然界昼夜节律相吻合。人体的睡眠时长主要反映了卫气的昼夜盛衰变化以及循行的疾徐，表现为入睡时间与寐寤时间的长短［13］。同时在一定程度上决定了人体自身的睡眠－觉醒节律。因此，当营卫运行有序，阴阳出入的通道顺畅无阻时，寤寐如常；反之，当营卫升降出入之气运行失常，阴阳通道阻隔不通，则会出现失眠［14］。郭佼等［15］认为，营卫失常导致的睡眠问题主要表现在两个方面：一则因营气不足卫气相对过亢导致失眠，二则因营卫通道受阻致失眠。可以说营卫二气是对睡眠调控的最直接、最根本的因素，它建立在《内经》“四时五脏阴阳”之上，是自然、人体等多重因素的综合体现［16］。而阴阳跷脉在营卫运行的基础上，对睡眠－觉醒节律起着调节作用。卫气在每日平旦阴尽阳受气时，由阴出阳，从足太阳膀胱经睛明穴处开始，而阳跷脉为膀胱经之别，此时阳跷脉气盛，使人觉醒；卫气在傍晚阳尽阴受气时，从足少阴肾经开始，进入足心，以五行相克之序周流五脏，而阴跷脉为肾经之别，此时阴跷脉气盛，使人入寐［17］。阴跷、阳跷脉交会于目内眦，阴阳气相并，故有司眼睑开阖的功能。《灵枢·寒热病》说：“阴跷、阳跷，阴阳相交……交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”当阳跷脉气盛则目开而不欲寐；反之，阴跷脉盛则目合而入寐。

1.3 脏腑（阴阳）与睡眠活动五脏各藏其神，由心主之，通过心神活动对睡眠－觉醒节律产生影响。但从脏腑与自然界“天人相应”的关系来认识复杂的生命活动规律，是《内经》藏象理论的基本思路。中医认为，人体的脏腑在睡眠中遵循着一定的规律，会在一定的时间循行于特定的脏腑：手太阴肺经（寅时：3∶00—5∶00）—手阳明大肠（卯时：5∶00—7∶00）—足阳明胃经（辰时：7∶00—9∶00）—足太阴脾经（巳时：9∶00—11∶00）—手少阴心经（午时：11∶00—13∶00）—手太阳小肠经（未时：13∶00—15∶00）—足太阳膀胱经（申时：15∶00—17∶00）—足少阴肾经（酉时：17∶00—19∶00）—手 厥 阴 心 包 经（戌 时：19∶00—21∶00）—手 少 阳 三 焦 经（亥 时：21∶00—23∶00）—足少阳胆经（子时：23∶00—1∶00）—足厥阴肝经（丑时：1∶00—3∶00）—手太阴肺经（寅时：3∶00—5∶00）［18］，具体见图1。子午流注是指气血循行于十二经脉，并按照十二时辰中阴阳的盛衰变化而呈现出相应的盛衰变化［19］。在脏腑气血充盈，功能健康的时候会遵循上述循行规律。反之，在脏腑功能紊乱，气血运行失衡的情况下运行次序可能发生变化，进而影响睡眠－觉醒节律的正常运转，引发多种疾病。五脏功能的健康是机体生命活动正常运行的前提，也是睡眠活动的基础。在疾病诊疗过程中，可以根据“子午流注”的规律，择时施治失眠，祛除邪气，扶助正气［20］。脏腑之间除了在生理联系上与神有着密切的关系，其本身的生理功能和生理特性的异常也会产生相应的变化。如：脾肾阳虚，不能温养肠胃，腐熟水谷，到（卯时：5∶00—7∶00）循行到手阳明，而大肠旺于卯时，往往会提前觉醒而有便意，出现所谓的“五更泻”，在治疗时采用温补脾肾的方法恢复正常的脾肾功能就可以调节并改善睡眠节律。此外，张仲景《伤寒论》中的诸病欲解时与此理论也密切相关。将这一理论应用到失眠的脏腑辨证上，往往会有所收获。因此，恢复睡眠－觉醒节律的平衡往往要通过调整脏腑阴阳来实现，历代医家也为此确立了相应的治法和方药。

图1 脏腑睡眠时间流注图

2 四季睡眠－觉醒节律

《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”人凭借宇宙自然之气而生，按照四季变化的法则而长［21］。同样，受大自然四季交替规律变化的影响，人类自身在顺应四季交替变化规律的同时形成了“春生、夏长、秋收、冬藏”的生活方式。正如《灵枢·顺气一日分为四时》说：“春生、夏长、秋收、冬藏，是气之常也，人亦应之。”春令主升发，夏令主生长，秋令主收敛，冬令主闭藏，人体的生命活动周期亦随之变化。古人认为，万物的四时之序是宇宙自然的阴阳之气消长变化的体现，又将阴阳理论与四时规律相结合［22］。《素问·宝命全形论》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也。”《素问·四气调神大论》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也……故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也。”《内经》中关于自然界四时阴阳的变化有了具体的描述，从物候的自然变化规律上升到中医理论的高度，将“天人合一”的哲学命题转化为“天人相应”的整体医学观，为顺应四时节律调摄精神意志奠定了基础。古人不仅通过对昼夜更替的观察认识了与大自然高度契合的昼夜睡眠－觉醒节律，而且还通过对大自然四季阴阳变化的观察，总结出一套适应自身生命活动周期的四季睡眠－觉醒节律。正如《灵枢·本神》曰：“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视。”自然界的阴阳消长变化产生了寒、热、温、凉分明的四季，而四时的物候变化也呈现出了春月发陈、夏月蕃秀、秋月容平、冬月闭藏的状态，产生了人类随四季而变的睡眠－觉醒节律，以及顺应四时节气而动的养生方法。只有五脏之气随四时盛衰，才能产生盛者胜其所胜，衰者为其不胜所克的亢害承制运动［23］。《素问·四气调神大论》云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，此春气之应，养生之道也……冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，此冬气之应，养藏之道也。”四季阴阳之气的变化会引起人体阴阳之气也随之变化，进而导致人体睡眠－觉醒节律的四时变化。季节有规律，而睡眠亦有其明确的时间性，二者有一定的相关性，但因地域所处的时区不同，季节气候不同，睡眠状况也会有所差异［24］。从春至夏，阳气渐多而阴气渐少，其睡眠节律呈现“夜卧早起”的状态；而从秋渐至冬，阴气渐盛而阳气渐衰，相应的睡眠节律也从“早卧早起”转为“早卧晚起”，晚起必待日光强调了秋冬养收、养藏之道。由此可见，古人对“天人相应”理论的具体认识和应用，很大一个层面上是通过转嫁于四时节律而实现的［25］，并通过顺应四时节律的变化形成独特的睡眠－觉醒节律。

3 结语

综上所述，“天人相应”理论指导下的睡眠－觉醒节律分为昼夜节律和四季节律。其中昼夜节律实现了自然界周期性的宏观与人体神气、脏腑（阴阳）、营卫（气血）微观上的统一。人体自身具有独立的睡眠节律，调节着人体的生命活动和生理周期，在漫长的岁月当中以主动契合的方式顺应自然界的变化，接受自然界阴阳变化的影响，并通过睡眠调节的方式调整自身脏腑气血之间的平衡。此外，自身体内的神气、脏腑、营卫之间也通过睡眠节律的变化实现有机协调。四季节律同样根据自然界四时阴阳的变化规律，将人体的自身活动周期与四时阴阳消长变化相结合，用已知的规律来指导生命活动的节律，探索生命科学的奥秘。昼夜节律与四季节律分别从不同的维度解释了睡眠的时间节律，而联系这两个维度之间的桥梁就是阴阳。