景逸濛，李斌

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

芍药作为应用广泛的一味药，其功效多为医者熟知，现代多分白芍和赤芍。白芍性微寒，味苦酸，归肝、脾经，其功效为养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳；赤芍性微寒，味苦，归肝经，功效为清热凉血，散瘀止痛［1］。但在《神农本草经》中，另载其有利小便出之功。《神农本草经》曰：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气。”同时，在临床上验用属实有其效［2］。古代医家亦多解读其利小便之机理，文献较丰。然立足《神农本草经》，结合其成书及时代学术特点而谈者甚少。中药泰斗祝之友认为，应从经方解读《神农本草经》功效，用《神农本草经》之意推演经方的应用和配伍［3］。笔者欲循此双向解读之道，结合《神农本草经》原文及《伤寒杂病论》相关内容分析其利水之功是否可能属佐益他药，并以清代医家邹澍在《本草疏证》中言芍药“能开阴结”“与血中之气相宜”“外能开营分之结”的观点为基础［4］，综合阐述《神农本草经》记载芍药利小便之缘由与机理。

1 芍药并无利水的直接效用

解读现代药理研究可知芍药与利尿无直接关系［5］。而《神农本草经》中虽记载其可利小便，却并非指其有直接作用。此可从二书原文推导而知。

1.1 芍药于《伤寒杂病论》中利小便之力不彰在《伤寒论》及《金匮要略》中，条文明确记载主治中有小便不利，配伍了芍药的方剂共5首，分别为《伤寒论》第20条、第28条、第316条、第318条［6］，《金匮要略·黄疸病脉证并治》所记载［7］。其中，《伤寒论》第316条另言：“若小便利者，去茯苓。”而第318条文又言：“小便不利者，加茯苓五分。”说明茯苓可明显改善小便不利，使水液排出增多。未用茯苓者，其方主证虽为有水湿内停，但主气机闭郁，此行气可破，故可不另配伍祛湿药。由此推知，茯苓有无对方剂本身利水作用影响较大，但对芍药而言，不欲利水时，亦不需去之；方中有芍药但无茯苓时，利小便效不足或不显。现有研究总结，芍药与茯苓、白术等配伍时，有助利水［8］。笔者亦将在第二节中详细论述其佐益利水之功。但芍药本身，确实不属主利水之药。

既然如此，那《神农本草经》的撰写者为何认为芍药有利小便作用的呢？笔者认为，可从《神农本草经》的序言和药物记载中体现的特点予以解释。

1.2 《神农本草经》或因芍药佐益利水而录此效《神农本草经》称“芍药利小便”，为说明其为辅助，而非指其力能利专攻，其依据有三。其一，从《本草》药物部分记载的功效中可见。《神农本草经》录药，一药一列，似未多言配伍，言简意赅。但其描述的药物主治有两个特点：一者，一些药物的部分功效需要配伍他药才能实现。《神农本草经》序言有云：“疗寒以热药，疗热以寒药”［3］，此应《黄帝内经》中所言的“正治”。可部分药物的功效，未循此类，如《神农本草经》云：麻黄“主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，祛邪热气”。麻黄性味温燥，怎能除热？以热降热，似不循常理。但实际用药中合用石膏之时，就可以清肺热而解闭郁，用法见麻杏石甘汤。又好比《神农本草经》记载泽泻、茜草在风寒湿痹治疗中可用，这两味药能祛湿利水，但是治疗寒性痹痛，仍需配伍温阳行气之品。这些功效罗列体现的是性味一寒一热，截然相反的药物配伍运用后，既有药物固有四性及功用的优势，又因为组合搭配恰当，抑制了药物作用中相对针对要治疗的病证不利之处的一种治法，也称“寒热并用”［9］。由此观之，《神农本草经》中的药效总结，并非一定基于单药实验，或有观察于配伍后的效用特点。二者，药物所述的功效间或有关联。如《神农本草经》：车前子“主气癃，止痛，利水道小便……”其中有言车前子可止痛，但根据现代车前子的药理研究［10］，并无直接止痛之效，也少独用其于止痛之方，其效应基于其通淋利水的作用。又如言茯苓可治咳逆，也是基于其祛湿利水之功。由此可见，诸功效非平行而论，其中存在上下承接，互有交叉的情况。

其二，《黄帝内经》时代起已有复方用药的习惯。如《素问·至真要大论》中提及的奇偶方、重方，《素问·汤液醪醴论》所言“当今之世，必齐毒药攻其中”等均有体现。另外，《神农本草经》的序言中，有大段讲述君臣佐使、三品、七情配伍的内容，如“药有君臣佐使，以相宣摄合和”“有单行者，有相须者，有相使者……”等，说明当时复方已发展到一定阶段，其治病增效之功已受重视，早已不拘泥于单行一类。对于配伍后的效用，可能当作用药心得，录入其中。

其三，《神农本草经》论药物效用，并非从归经脏腑言其机理，除了性味以外，又以可治疾病提纲挈领，如序中所言：“夫大病之主，有中风伤寒，寒热温疟……此大略宗兆”，其中列举的大部分病症，都在后面药物功效中反复出现，可见各病能用之药数多。如可利小便者，经笔者统计共有19种。此类药物，性味有别，分属三品，可取之适君臣佐使等配伍方式使用。故考量芍药性味和品级，当合他药并用并起效时，其功自然亦应分与芍药。故其录有“利小便”之效，而无直接效用，并非怪事。

历史学家吕思勉认为神农二字并非托义于神话人物：“古所谓神农，乃农业两字之义，并非指姜姓的炎帝其人［11］。”这里可同时引《礼记》《孟子》中运用神农二字的方法佐证。《神农本草经》实为农家推原草本性味之书，是基于大量食用经验总结而成，而非立足于精确的药物变量实验。其临床经验或混杂当时使用之习，且不重于司外揣内，故芍药利小便，其功非显而予之，为念其佐益，此非过誉也。

2 芍药佐益利水，功在开营气之结

芍药利小便为间接作用，其表现与配伍药物和其他功效有关。因此，需结合芍药更为广知的功效和常配入的方剂类型分析其佐益利水的机理。《神农本草经》载芍药“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气”，可见芍药主可行血破积，散瘀止痛，治疗瘕证等。仲景曾提出的“血不利则为水”的观点。此点提示，体内有瘀血容易造成水肿，即有小便不利的表现。故有学者认为，芍药通过其破除阴结，通利血脉的作用开通阴结，以开水液下行之路，引离经之水归于沟壑［12］。然笔者对此疑惑：破阴结中的阴具体指代什么？是否为瘀血？若把阴结作瘀血，言芍药有破血之功，为何抵当汤、桃核承气汤中无芍药？如为水湿之结，为何五苓散，猪苓汤等未用芍药？

清代医家邹澍对芍药开结之效有丰富见解［4］：“其功在合桂枝，以破营分之结……合附子，以破下焦之结，其余合利水药则利水，合通瘀药则通瘀。其体阴，则既破而又有容纳之善；其用阳，则能布而无燥烈之虞……”可见芍药药性平和，具有佐益他药，顺势破结的特点。

邹澍将可开与不可开之结对比阐述：“盖芍药外能开营分之结，不能解筋骨间结，内能开下焦肝肾脾之结，不能开上焦心肺之结也。何以故？夫外而营分，内而肝脾肾，皆血所常流行宿止者也，芍药璀璨之色，馥郁之气，与血中之气相宜，不与水谷之气为伍，则能治血分之阴气结，不能治雾露水谷之阴气结。”由此可见，其能破结而不用于治疗湿痹骨病，心肺痰饮结气等，是因为其所调摄之功偏重于营分和肝脾肾，以顺血中之气为要。而此处营分和血中之气，合《黄帝内经》中“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也”。可知，其指行于脉中，可化血为用的营气。

故今思此说，觉阴结非指瘀血或者水饮，应为营气之结。芍药可开营气之结，气通则水液排泄通畅。并可联系张锡纯的白芍益阴利水之说，如此可解以上诸问，并知其利小便之起承转合。

2.1 芍药可治气病及血者芍药性味虽苦主泻，有破积、除血痹之勇，但桂枝方中有用之治外感表证之病，可知其非药势凶猛者，且作用部位并非深居体内，合他药则气力能鼓舞阳气流转通畅，由此知其力用于阴中之阳。另参后世解桂枝汤，多言调和营卫，故论芍药之用，应在于营气的调理，善治因气滞而致血瘀水停者。但若是其他病因引发的血瘀之证，如外感邪热，灼津耗血；外伤及血络，血离常道等，则不属芍药功效范畴。若血受邪则病邪与血胶着相拥，难分敌我，故欲祛邪，必要逐血而出，此调营气不能救，故逐瘀之抵当汤，桃核承气汤未选芍药。恰如邹澍言：“能治血中气结，不能治血结。”而桂枝茯苓丸、温经汤一类，其本于正气虚损，为气病及血，故用芍药。

2.2 芍药调营生津，可下小便营气者，充足通畅则能补津生血，血足则又能养营。故芍药加配补阴药，用以治疗阴虚所导致的小便难出。张锡纯在一治疗妇人小便不利水肿的病案中使用白芍［11］，并解释道：“此必阴虚不能化阳，以致二便闭塞，白芍善利小便，阿胶能滑大便，二药并用又大能滋补真阴，使阴分充足以化下焦偏盛之阳，则二便能自利也。”水源已活，阳气得用武之地，郁热自解，故小便可出。但笔者认为，此处白芍非有滋补真阴之效，主由阿胶补阴血。因张锡纯所言的白赤者，是以花开之色为据，与现代的按炮制方法分品种的标准不符，故不能以现代白芍功效推之。另外，《伤寒杂病论》和《神农本草经》面世的时候，还没有区分赤芍、白芍，一律称为芍药。而经现在考证，从产地论当时可能用的白芍；而从栽培与否、采收时间、炮制方法等方面来看，《伤寒杂病论》中所用的芍药可能为赤芍［12］。后代芍药分列为赤、白两类，逐渐演化为“赤者泻，白者补”的观念［13］。然而名字固定，品种的认识却不停发生变化，徒留赤、白两种名号，而不同医家见解殊异（表1）。

表1 部分医家和现代标准对芍药品种的认识比较

由此观之，诸医家之说对于现代标准下的赤芍、白芍研究来说，采用时须明演变差异。而从未明确区分品种的《神农本草经》出发探究芍药利小便时，无须踌躇于品种之别。基于经方使用和《神农本草经》记载，无论赤白，皆走于营气。或有主治侧重之差，然而药力并未有行于营血之别，现代定义下的赤芍亦能调营。所谓益阴，仍本于行营气之功。营气条畅，则津血自化，水源得益。

2.3 水气不结于营，则芍药不能去仲景治水名方除了真武汤外，还有五苓散及猪苓汤。此二者中并未配伍芍药，是因为其欲所去的水气，并非结于营中。分析病机可知，五苓散证病因为外太阳经受外邪侵入并取道入膀胱，导致膀胱气化不利。其水气结于太阳经腑之中，不在脉道。其病尚轻，阳气未伤，论治去经腑中水饮之阻遏即可。故重在利水渗湿，无需另调营气。猪苓汤证起于邪热扰于膀胱，阴津有损，热郁阻水行。其结在腑，亦不在脉道。虽可使邪热伤络而出血，或许有损营气，然芍药能行不能止，善通不善收，正如邹澍所言：“芍药能治血之定，不能治血之动。乃因阳气逼逐而然，不关阴结，故不用。”所以此处用可养血止血的阿胶更为合适，行育阴利水之法［14］。

2.4 水湿弥漫，营难独善真武汤证病从肾阳虚损过重而起，肾中阳气不足，难以化气，以致体内水滞成湿留停。水湿多可表现为小便量多，或者受阻于体内不能排出。营卫气皆根于肾气，受化于阳。肾气不足，则二者皆衰弱难行本职。加之肾为胃关，则当肾气失势，体内水液无来无去，难寻出入，便出常道，输布异常，上下溢于皮肤，见为浮肿。表里皆充，营卫之道亦受其害。其道不通，则一身上下内外皆失濡养，故气虚甚也。肾气不助，又失水精充养，则营气渐衰，又无以化血，血无力载气，气滞为结。脉道所运无物，营养物质不足，水湿伺机侵扰。此水非津液，故不同源，不能化血。故水湿甚而营血越发虚衰停滞。血脉欲畅，须寻道自救。从气治而气血皆能调。此处营气有结，则用芍药开之，先使营血行而后应附子之表里充补阳气的效用，并受生姜鼓舞中气之助，合茯苓、白术化湿之力，一举攻破营中之结，使营气复通，脉道充和，沟壑皆通，以备后续调养。另外，真武汤证主见舌色淡胖，边有齿痕，非主证瘀血内阻之象，较之血瘀，阳气虚衰应为要。可知芍药非主开瘀血之结以利水，其实为调气而助小便出。

3 结语

通过以上分析，笔者认为，芍药利小便的作用是基于其可开营结，同时佐益祛湿之剂体现的。此或可从《神农本草经》序言及正文，经方运用中寻见端倪。若将此功效归结于其可破血积，行调血之用，这或许不能具体解释芍药在理血剂中的一些应用，进而无法推导其利小便的机理。根据芍药在桂枝方等经方中使用，可见其药性并非深入血分，是可与体表之气相合。基于辨析芍药品种，分析经方中的相关应用，联系邹澍的药解，总结有无芍药方剂的区别后，笔者认为，芍药是开营气之结以利水。以此可解芍药利小便之始末。