刘东方，张娟，黄亚娟，王玉香

(河南省直第三人民医院 骨科，河南 郑州 450008)

术后长时间卧床、下肢制动及上肢牵引等因素极易导致髋部骨折患者静脉血回流障碍[1]，从而导致下肢深静脉血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)形成。LEDVT形成后，如不及早干预，易引发多种并发症[2]。但引发LEDVT的因素多而复杂，故全面评估其危险性具有一定难度[3]。近年来出现了较多评估LEDVT风险的指标，如Well量表、Autar量表，但多因内容不全或操作复杂而不利于LEDVT风险的评估。采用静脉血栓形成危险度评分量表(the risk assessment profile for thromboembolism，RAPT)极易筛选出低、中、高危险患者，有助于为护理者制定并实施预见性护理措施提供依据，最终降低髋部骨折手术患者LEDVT发生率。自我管理教育可实现患者对疾病症状、征兆进行自我监控，同时减轻疾病对社会功能、人际关系及情感的影响，患者通过自身行为维护自身健康，从而可有效预防LEDVT形成[4-5]。本研究探讨自我管理教育结合基于RAPT的护理在预防髋部骨折患者术后LEDVT中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年12月河南省直第三人民医院收治的60例髋部骨折手术患者。按随机数表法将患者分为对照组(30例)和观察组(30例)。对照组：男15例，女15例；年龄59～92岁，平均(75.62±16.43)岁；股骨颈骨折19例，股骨粗隆骨折11例；大专及以上10例，高中14例，初中及以下6例。观察组：男16例，女14例；年龄59～93岁，平均(75.94±17.62)岁；股骨颈骨折18例，股骨粗隆骨折12例；大专及以上11例，高中13例，初中及以下6例。两组性别、年龄、骨折部位、受教育程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。患者及家属签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①年龄>59岁的髋部骨折患者；②受伤至手术<3周，即新鲜骨折；③神志清醒，能正常沟通。(2)排除标准：①合并肾病、心脏疾病、肿瘤等其他疾病；②伴有周围血管或心脑血管疾病；③排除已有LEDVT的患者。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 给予对照组患者常规护理，主要内容如下。(1)体位护理：当患者平卧时，患肢取外展中立位，将枕头或海绵体位垫垫于患者小腿下，同时嘱咐患者膝关节屈曲，从而使腘静脉松弛；当患者侧翻身时取出体位垫。上述操作过程中需注意为患者保暖。(2)饮食护理：告知患者食用清淡、低脂食物，多食水果、蔬菜等粗纤维食物，尤其提醒患者禁止吸烟，从而防止尼古丁刺激血管而引发血管痉挛。(3)训练指导：术后依据患者恢复情况对患者进行股四头肌等长收缩训练及踝泵运动锻炼，每次10～20下，每次在15～20 min内完成，每小时1次，每日最低200下。

1.3.2观察组 观察组在体位护理、饮食护理及训练指导基础上加强LEDVT风险评估及自我管理教育，具体措施如下。(1)建立专门LEDVT风险评估及自我管理教育小组，小组成员由护士长、护士及管床医生组成。该小组主要职责为：依据患者疾病与健康知识掌握情况及LEDVT发生风险制定并实施个体化、针对性的教育方案与护理措施。(2)评估LEDVT发生风险：当患者入院后，管床医生在24 h内收集其基本资料、体征、临床症状、影像学检查及实验室检查结果，护士在患者入院24 h、术后24 h及术后72 h采用RAPT评估其LEDVT发生风险[6]。RAPT量表主要涵盖医源性损伤、创伤程度、年龄及病史4项。量表总分>14分为高危患者，6～14分为中危患者，≤5分为低危患者。(3)健康教育：患者入院后，护士了解其自我管理能力认知情况及并发症预防知识掌握情况，并通过交谈示范等方式为患者讲述疾病相关知识；耐心向患者讲解不良情绪会影响疾病预后，并鼓励患者以积极心态面对疾病，从而获得患者信任，为后续患者执行健康行为、遵医行为及提高疾病知晓程度奠定基础。(4)分级预防措施：依据RAPT评估患者情况，分别给予低危、中危、高危患者不同的护理措施。对RAPT量表评分≤5分的低危患者主要采取基础预防护理。患者可进行踝泵练习，练习时取平卧位并伸直双腿，将脚背缓缓向上勾起，维持至少6 s后再用力下蹬，每次练习10～20下，每小时进行1次，每日不低于200下。同时患者还可进行直腿抬高锻炼，练习时患者伸直膝关节，绷紧大腿前方肌肉，将下肢抬高距床10 cm，维持5～10 s后缓慢放下，每小时1次，每次练习10～20下。低危患者还可进行踝关节旋转练习，练习时患者由内而外旋转踝关节，3～4次为1遍，每次重复练习5～10遍。上述锻炼均为患肢与健肢同步进行。对于RAPT量表评分为6～14分的中危患者，在基础预防护理基础上，采取间歇充气加压物理预防措施，给患者佩戴空气压力桶，设置开关，调节所需压力。该设置将以3.5～4.0 s的间隔从脚至大腿的顺序重复施加压力再释放压力。对于RAPT量表评分>14分的高危患者，在基础预防护理与物理护理基础上实行药物预防。遵医嘱术后12 h开始为患者静脉注射低分子量肝素钙，剂量为5 000 IU，每日1次，或让患者口服利伐沙班，每次10 mg，每日1次。(5)加强患者自我监测：护士指导患者运用卷尺，于每日清晨6时与下午4时，分别对患肢与健肢髌骨上缘15 cm、髌骨下缘10 cm及踝上10 cm进行测量并记录测量结果，如健肢与患肢周径差大于1.5 cm，需警惕是否出现LEDVT；指导患者密切观察皮肤色泽与温度变化，若患肢出现青紫花斑或苍白色，可能为组织缺血低氧；每日清晨8时与下午4时测量髌骨10 cm处体表温度，如温度降低则可能静脉回流受阻；指导患者检测是否出现Homans征，一般情况下腓肠肌与比目鱼肌会因足背急剧弯曲而被动拉长，此时如果小腿肌肉深部出现疼痛，则Homans征为阳性，需警惕LEDVT出现。

1.4 LEDVT判定标准术后3 d观察患肢有无水肿、疼痛、压痛、皮肤色泽改变、温度升高及浅静脉隆起。对具有LEDVT体征与症状的患者采用多普勒超声进行筛查。如超声显示血管内血流回声消失或低回声团块，可判定LEDVT形成。

1.5 观察指标(1)LEDVT发生情况。(2)分别检测患者血小板参数[血小板-大细胞比率(platelet-large cell rate，P-LCR)、平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)、血小板压积(plateletcrit，PCT)及血小板计数(platelet count，PLT)]、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)及D-二聚体水平。血小板参数、CRP及D-二聚体水平越高，代表形成LEDVT的风险越大。(3)术后护理指标及护理满意度。护理指标判定：对患者健康行为执行情况、疾病知识知晓情况、遵医情况3个项目进行调查。每个项目总分为100分，得分越高，患者掌握程度越好。采用自制护理满意度调查问卷调查患者护理满意度，满分为100分，得分越高代表护理满意度越高。

2 结果

2.1 LEDVT发生率观察组LEDVT发生率[10.00%(3/30)]较对照组[40.00%(12/30)]低(χ2=7.200，P=0.015)。

2.2 血液指标观察组P-LCR、MPV、PDW、PCT、PLT、D-二聚体及CRP水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血液指标比较

2.3 护理指标观察组疾病知识知晓、遵医及健康行为执行的评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理指标比较分)

2.4 护理满意度观察组护理满意度[(95.21±2.45)分]较对照组[(84.34±3.45)分]高(t=14.070，P=0.003)。

3 讨论

深静脉血栓亦称深静脉炎，是骨科常见的并发症之一，如缺乏有效干预措施，则可能继发肺动脉栓塞[7-8]。髋部骨折手术患者一般需要较长的康复时间[9-10]，且术后因为被动体位、卧床制动、创伤骨折等极易使下肢血液回流出现障碍[11-12]，从而导致深静脉血栓。但多数患者住院时间相对较短，因此为降低深静脉血栓发生率，恢复肢体功能，患者需要进行自我康复锻炼，而熟练掌握深静脉血栓预防知识及强化自我管理是术后康复的关键[13-14]。通过强化自我管理教育可提高患者对深静脉血栓相关知识的掌握程度，从本质上改变患者对待疾病的态度，纠正不良生活方式，最终降低深静脉血栓发生率[15]。

本研究结果显示，观察组护理满意度、健康行为执行评分、疾病知识知晓评分、遵医评分均高于对照组，深静脉血栓发生率低于对照组，观察组血小板参数、CRP及D-二聚体水平改善情况优于对照组。这表明对髋关节骨折手术患者实施自我管理教育护理，可提高其对深静脉血栓防治的认知程度，从而有效预防深静脉血栓发生。患者入院后护士根据其自我管理能力认知情况进行针对性健康教育，使患者掌握疾病相关知识，同时积极排解患者不良情绪，从内心深处改变其对疾病的态度，从而为后续患者健康行为和遵医行为的形成奠定思想基础。术后护士指导患者对患肢的尺寸、温度、色泽及Homans征进行自我监测，可从细微之处降低深静脉血栓发生的危险因素，从而最终预防深静脉血栓发生。加强围手术期患者健康知识教育，可使患者产生积极康复信念，最终将信念化为行动，主动进行术后康复训练，从而有效降低术后深静脉血栓形成风险[16]。

血液高凝状态、静脉血管壁损伤及血液回流缓慢是深静脉血栓发生的主要原因。但有研究表明，深静脉血栓还与吸烟、肥胖、高龄、感染、肿瘤等因素密切相关[13]。因此准确评估深静脉血栓风险具有一定难度。本研究中患者入院前，即建立专业深静脉血栓形成风险评估小组，运用RAPT量表对深静脉血栓形成风险进行科学有效的评估，筛选出低、中、高危患者。后续依据RAPT量表评估制定针对性护理计划，从而不仅改变护士被动执行医嘱而欠缺病情客观评估依据的局面，还可减少护士主观判断失误造成的各康复治疗环节脱节。术后护士根据RAPT量表对深静脉血栓形成风险评估及前期制定相关护理措施，对低危患者实施基础护理措施，通过直腿抬高练习、踝泵练习可有效降低血液黏滞度、促进血液回流[14]；对中危患者实施基础护理联合物理护理，可增强血液回流动力，加快回流速度，从而减轻下肢长期制动导致的静脉血流淤阻[15]；对高危患者，在中、低危患者护理基础上实施药物护理，可使纤溶酶活化，促进纤维蛋白溶解，从而减少凝血因子聚集与黏附[16]，最终降低LEDVT形成风险。

综上所述，对髋部骨折手术患者实施自我管理教育结合基于RAPT的护理，有助于提高护理措施的科学性与有效性，同时强化患者遵医行为与健康行为，从而有效减少LEDVT形成。