赵丽娜，常淑莹，张平花，王莉

(河南省人民医院/郑州大学人民医院 a.产科三病区;b.心理科，河南 郑州 450000)

宫颈功能不全是妇产科的常见病，亦被称为子宫颈口松弛症、子宫颈内口闭锁不全，可导致早产及中晚期重复性流产。宫颈功能不全的发病率约为1%，其中有8%～15%的患者发生反复流产[1]。宫颈环扎术是目前治疗宫颈功能不全患者的常用方法，可增加有生育需求女性的妊娠成功率，还可预防妊娠丢失及早产[2]。但是常规护理模式下，部分患者在宫颈环扎术围手术期有明显的负面情绪，希望水平低，对疾病健康知识不够了解，自然妊娠成功率低，而流产和早产发生率也有待进一步提升[3]。三维质量结构理论是一种质量评价理论，包括结构、过程和结果质量，在护理质量评价中的应用成效已得到相关研究的肯定[4-5]。精心护理模式是指全心全意、精细、用心地按照科学的方法对患者实施护理服务，可满足患者的需求[6]。因此可推测将三维质量结构理论与精心护理模式结合，能够充分利用二者的优势提高护理质量。鉴于此，本研究针对宫颈功能不全患者宫颈环扎术围手术期构建基于三维质量结构理论的精心护理模式，探讨其在此类患者中的效果与作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机数表法将河南省人民医院2019年2月至2020年2月收治的92例宫颈功能不全患者分为对照组和观察组，每组46例。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。本人和配偶均签署知情同意书。对照组中未孕17例：年龄20～33岁，中位年龄26.5岁；有孕史者6例，有分娩史者1例；宫颈长度1.8～2.7 cm，中位数2.4 cm。对照组中妊娠29例：年龄20～35岁，中位27岁；孕周12～23周，平均(18.50±2.37)周；宫颈内口宽度1.6～2.8 cm，中位数2.4 cm；单胎；孕次1～7次，中位数3次；产次0～3次，中位数1次。观察组中未孕19例：年龄20～34岁，中位年龄27岁；有孕史者8例，有分娩史者2例；宫颈长度1.7～2.8 cm，中位数2.5 cm。观察组中妊娠27例：年龄20～35岁，中位数27.5岁；孕周12～22周，平均(18.34±2.51)周；宫颈内口宽度1.7～2.8 cm，中位数2.4 cm；单胎；孕次1～7次，中位数3次；产次0～4次，中位数1次。两组上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(1)纳入标准：①确诊为宫颈功能不全[7]，包括有生育需求的患者和妊娠患者；②年龄20～35岁。(2)排除标准：①合并其他类型的妇产科疾病，如子宫肌瘤等；②有严重器质性疾病；③近6个月内遭遇巨大打击；④不方便跟踪随访；⑤有药物滥用史；⑥有可能导致流产或早产的高危行为，如吸烟、饮酒等。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 给予患者常规护理：(1)热情接待患者并为其安排床位，讲解住院期间的注意事项，提醒并指导患者检查和治疗，告知患者放松心情，适当与患者聊天帮助其放松情绪；(2)宣教疾病健康知识，记录病历资料，若患者及家属有疾病相关知识的问题鼓励其主动询问并由责任护士详细告知，并在患者出院前叮嘱注意的问题、随诊和复查，出院后通过短信提醒患者复诊等。护理1个月。

1.2.2观察组 给予患者基于三维质量结构理论的精心护理，共分为结构、过程和结果3个部分。(1)结构：①建立一体化护理小组，包括护士长、责任护士、心理医生，对护理小组成员进行专业培训和考核，考核通过后对患者进行护理服务，要求能够随时沟通，对患者的照护能够无缝隙对接；②由护士长任小组长，明确各组员任务，护士长负责统筹管理，责任护士负责患者的护理操作，心理医生负责协助责任护士疏导患者的负面情绪。(2)过程：①入院当天除常规护理外根据患者的情况为其制作健康小贴士，简述各条健康知识和注意事项，并帮助患者准备暖心的小物品，了解其性格特点、心理状态并予以鼓励；②入院第2天至手术前提醒患者按时完成相关检查，根据检查结果结合主管医生的意见为患者用药，指导保健知识；③协同专业的心理医生为患者疏导负面情绪，指导妊娠患者孕期保健的相关知识，定时监测胎儿的状况，与手术室做好术前的沟通与交接；④术后当天观察患者生命体征并干预，稳定情绪，观察患者是否有异常表现并记录、纠正；⑤术后第2天至出院前为患者开展一对一的健康宣教会议，为患者制作贴心的康复手册，协同专业的心理医生为患者提供负面情绪疏导服务，指导家属照护患者，建立微信沟通群并发送术后康复知识、生殖与孕育保健知识等；⑥出院后居家休养期间定时询问患者的恢复情况，通过微信平台对患者实施全面、细致、周密、科学的指导。(3)结果：①评价患者的负面情绪和希望水平，引入个性化心理护理，若有轻微的负面情绪提醒家属多给予患者关心、支持和鼓励，若有明显甚至严重的负面情绪则通过转移注意力、认知干预、团体游戏等帮助患者疏导，若患者希望水平低则向其讲解典型案例帮助患者建立信心；②评价患者对疾病健康知识的认知情况，开展针对性的交流会并不定时宣教；③评价患者自身康复与妊娠状况，分阶段进行健康指导，即术后早期指导患者饮食、运动、作息等注意事项；④复查符合孕育条件者，指导其备孕知识，确认妊娠后指导孕期母体和胎儿保健知识。护理1个月。

1.3 观察指标

1.3.1负面情绪、希望水平 分别于护理前、手术前和护理后采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)[8]评价患者的负面情绪，采用成人素质希望量表(adult dispositional hope scale，ADHS)[9]评价患者的希望水平。SAS和SDS各含有20项(均分别在1～4分评价，评分越高表明对应的负面情绪越严重)，计算总分，总分越高表明对应的负面情绪越重。ADHS包括途径思维、意愿动力维度，各4个条目，还有4个条目被用来转移注意力，总分为8～64分，得分越高表示希望水平越高，该量表的信度系数为0.841，Cronbach’α系数为0.896。

1.3.2对疾病健康知识的认知情况 护理前后采用自制疾病健康知识认知评价表评估患者对疾病健康知识的认知情况，包括疾病发病、治疗、自我管理3个方面的健康知识的认知情况。每项总分均为100分，评分越高认为患者对相应方面的健康知识的认知情况越理想。该量表的Cronbach’α系数为0.896，重测信度为0.832。

1.3.3妊娠结局 随访期间自然妊娠成功率和流产、早产发生率。随访时间为1 a，随访方式是电话和复查。

2 结果

2.1 负面情绪、希望水平手术前和护理后，两组SAS、SDS评分均低于护理前，两组ADHS评分均高于护理前(P<0.05)；护理后，两组SAS、SDS评分均低于手术前，两组ADHS评分均高于手术前(P<0.05)；手术前和护理后，观察组SAS、SDS评分均低于对照组，观察组ADHS评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时刻SAS、SDS、ADHS评分比较分)

2.2 对疾病健康知识的认知情况护理前，两组对疾病发病、治疗、自我管理健康知识的认知情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组对疾病发病、治疗、自我管理健康知识的认知情况评分高于护理前，观察组对疾病发病、治疗、自我管理健康知识的认知情况评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组护理前后对疾病健康知识的认知情况比较分)

2.3 自然妊娠成功率和流产、早产发生率观察组自然妊娠成功率[57.89%(11/19)]较对照组[23.53%(4/17)]高(χ2=4.000，P=0.046)；观察组流产发生率[2.63%(1/38)]较对照组[21.21%(7/33)]低(χ2=42.606，P<0.001)；观察组早产发生率[7.89%(3/38)]较对照组[30.30%(10/33)]低(χ2=28.521，P<0.001)。

3 讨论

宫颈功能不全患者的宫颈呈病理性扩张和松弛，与宫颈纤维组织、弹性纤维等含量少有关，也可由宫颈内口纤维组织断裂引发，是孕中晚期重复性流产、早产的常见原因[10-11]。对宫颈功能不全患者宫颈环扎术围手术期实施常规护理的效果与作用并不理想，可能由常规护理模式不符合患者个体化、多样化的护理需求，不够重视患者的情绪变化，住院期间缺乏对患者疾病相关健康知识的宣教，出院后缺乏对患者的跟踪指导等所致，因此有待优化。

宫颈功能不全患者在宫颈环扎术围手术期多出现焦虑、抑郁情绪且希望水平低，主要原因有对疾病相关健康知识的认知情况不理想、担忧手术效果等，且妊娠患者也由于担忧手术对胎儿造成伤害等产生负面情绪，因此护理人员应重视改善此类患者的负面情绪，提升其希望水平[12]。本研究结果发现，基于三维质量结构理论的精心护理模式相较于常规护理模式不仅能够缓解宫颈功能不全患者在宫颈环扎术围手术期的焦虑、抑郁情绪，还有助于提升其希望水平。三维质量结构理论包含结构、过程和结果质量，三者构成一个完整的质量评价系统[13]。常规护理模式在住院患者中的应用局限性越来越明显，与质量评价制度也有关，当前的质量评价体系已经不能及时、全面发现护理工作中存在的问题，护理质量评价体系也有待调整[14]。然而三维质量结构理论是一种新型的质量评价体系，在护理质量评价中可以从结构、过程和结果3个维度进行考量，不仅评价角度更全面，评价内容更完善，也有利于发现常规护理中存在的各种细节问题，可指导改进护理工作。精心护理模式要求护理人员以患者的需求为中心，以完善护理服务为宗旨，以提升护理质量为目标，可以全面满足其护理需求。本研究还发现该护理模式可显著改善患者对疾病相关健康知识的认知情况，与既往研究结果[15]相似。本研究还发现，将基于三维质量结构理论的精心护理模式应用于宫颈功能不全患者宫颈环扎术围手术期，还可提高自然妊娠成功率，降低流产和早产发生率。

本研究通过利用三维质量结构理论发现常规护理在结构、过程和结果方面的不足之处，并据此实施精细化护理。在结构方面建立一体化护理小组，能够确保患者得到无缝隙照护；在过程方面，根据患者入院和住院期间的诊疗需求分为不同的阶段，然后根据患者每个阶段的特点和护理需求实施全面的精细化的照护；在结果方面，对患者的负面情绪、希望水平、对疾病健康知识的认知情况、自身康复与妊娠状况进行评价，然后根据评价结果优化护理措施。在三维质量结构理论应用的过程中融合全面的细致周到的精心护理措施，从而能够保证在结构、过程和结果维度的不足之处均得到弥补，因而可达到缓解负面情绪、提升希望水平、改善患者对疾病健康知识认知情况、提高自然妊娠成功率、降低流产和早产发生率的目的。在患者接受宫颈环扎术治疗后还需获取并更新生育健康知识，纠正不良行为习惯，做好自我健康管理，这样才有助于促使未孕者提高自然妊娠成功率，并且可预防妊娠患者流产和早产。术后对此类患者实施综合护理并加强健康指导可提高自然妊娠成功率，降低流产和早产发生率[16]。基于三维质量结构理论的精心护理模式要求护理人员在患者住院期间对其进行详细的健康指导，并在患者出院后通过微信平台向其发送生育健康知识，随时进行健康指导，有助于加强健康管理，因而可提高自然妊娠成功率，降低流产和早产发生率。虽然自然妊娠成功率、流产发生率和早产发生率是评估疗效的指标，其主要受治疗方案的影响，但是本研究中所选的患者均接受了规范化治疗[17]，因此上述指标能够在一定程度上反映干预措施的有效性。

综上所述，于宫颈环扎术围手术期对宫颈功能不全患者实施基于三维质量结构理论的精心护理模式不仅可缓解患者的负面情绪，还可提升希望水平，改善对疾病相关健康知识的认知情况，对提高自然妊娠成功率以及降低流产和早产发生率也较常规护理模式更有优势。