李玉萍，郭园丽，肖华

(郑州大学第一附属医院 神经内科，河南 郑州 450000)

脑卒中患者发病后存在神经功能异常，难以进行日常活动，在长期卧床接受治疗后容易出现局部压力性损伤、感染，导致患者心理状况长期不佳并伴随生活质量下降[1]。部分患者存在严重的负面情绪及病耻感累积，其在长期照护下也难以重建健康心态，不利于疾病康复，故需要对此类患者多引入脑心健康管理师进行健康管理[2-3]。脑心健康管理师利用临床医学、护理学及预防医学知识，对相关危险因素进行干预控制，以促进预后的改善。院内健康管理师可针对脑卒中患者实施针对性的健康教育，并促进管理模式的改善[4-5]，但其在风险预测管控方面仍存在不足。脑心健康管理师作为由健康教育专家、心理咨询师、营养师等各方面人才组成的综合管理者，其主要职责在于通过专业培训对脑卒中患者实施科学化、个体化的管理，以增强脑卒中患者的遵医行为，改善预后。近年来随着医学理念的发展进步，强调危险因素预测、个性化干预的4P医学健康管理模式逐渐被应用于慢性病患者的康复护理中[6]。本研究探讨脑心健康管理师主导的4P医学健康管理模式对脑卒中患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月至2020年6月于郑州大学第一附属医院就诊的74例脑卒中患者。按照护理管理方法将患者分为对照组(37例)和观察组(37例)。(1)纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中相关诊断标准；②年龄20～70岁。(2)排除标准：①合并颅脑外伤或恶性肿瘤；②意识状态不佳或合并精神疾病，无法有效沟通者；③处于疾病急性期或进展期。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。患者及家属签署知情同意书。对照组：男23例，女14例；年龄34～68岁，平均(53.02±9.87)岁；中专及以上7例，高中12例，初中及以下18例。观察组：男22例，女15例；年龄33～69岁，平均(53.36±9.51)岁；中专及以上8例，高中10例，初中及以下19例。两组性别、年龄、受教育程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1对照组 对患者实施常规干预措施，具体内容包括健康宣教、日常生活能力训练以及常规心理辅导。

1.2.2观察组 在对照组基础上，对患者实施脑心健康管理师主导的4P医学健康管理模式干预措施，具体如下。(1)预测：患者入院后由护理人员收集患者的相关资料，并安排脑心健康管理师于病室与患者进行访谈，了解患者的病变状态、生活方式、个人护理需求后进行综合分析，识别常规护理中存在的不足，访谈持续15 min。(2)预防：整理常规护理中存在的缺陷以及患者护理需求、并发症发生风险等问题，由脑心健康管理师对患者可直接参与的内容展开脑卒中预防方面的主题宣教活动，活动内容包括预防脑卒中基本知识及发病后处理措施，适合脑卒中高危群体及脑卒中患者的健康饮食结构、方法，自主活动锻炼的选择范围以及锻炼期间的注意事项，药物治疗在脑卒中康复中的重要作用以及用药依从性的重要性，可能出现的并发症以及并发症发生的识别、应对措施，健康心理状态的自我培养及保持。宣教过程中结合传统宣讲、看图对话、情景模拟、互动反馈等方式加深患者记忆，每周进行1次该主题宣教，每次持续90 min。(3)参与性：构建脑卒中患者与脑心健康管理师交流互动微信平台，以5～6人为1组，通过微信群互相交流脑卒中康复相关经验并讨论具有可行性的自我管理措施，由管理师每日不定时推送相关文章，并于每周五安排组内成员集体活动，活动时间为1 h，共同营造开放、良好的氛围。(4)个体化：结合预测阶段评估结果制定并实施个体化干预措施，内容如下。①排痰：a.对痰液黏稠难以排出的患者采用雾化吸入的方式稀释痰液；b.对痰量较多者由护理人员指导其配合呼吸节奏反复咳嗽，将痰咳出；c.对无力咳痰者以拍背、压迫腹上部、压迫胸下部等方式促进排痰。②营养：a.依据患者个体体质制定与之相适应的营养计划，但需遵循少食多餐以及多摄入蛋白、维生素、脂肪的总原则；b.对于存在吞咽功能异常的患者及时采用鼻饲管。③心理：定期依据患者心理状态展开对应干预措施，可选用移情顺意、正念呼吸等措施，引导其回忆宣教内容，树立疾病可控观念，每次干预30 min，每周1次。干预4周。

1.3 观察指标

1.3.1神经功能 分别于干预前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[8]评估患者的神经功能。该量表共11项条目，分别对意识水平、最佳凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、肢体共济失调、感觉、最佳语言、构音障碍、消退和不注意等方面进行评估，其每项得分范围为0～6分，分值越高表示患者神经功能越差。

1.3.2生活质量 分别于干预前后采用脑卒中专用生活质量量表(stroke-specific quality of life scale，SS-QOL)[9]评估患者的生活质量。该量表共含49项条目，得分越高表示患者生活质量越高。

1.3.3负面情绪 分别于干预前后采用医院焦虑和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[10]评估患者的负面情绪。该量表包含焦虑、抑郁2个领域，共涉及14项条目。每个领域包含7项条目，每项0～3分，每个领域总分0～21分，各领域得分越高表示相关负面情绪越严重。

1.3.4病耻感 分别于干预前后采用社会影响量表(social impact scale，SIS)[11]评估患者的病耻感。该量表包含社会排斥、经济歧视、内在羞耻、社会隔离4个领域，共涉及24项条目，评分越高反映患者病耻感越强。

1.3.5心理弹性 分别于干预前后采用心理弹性量表(Connor-Davidson psychological resilience scale，CD-RISC)[12]评估患者的心理弹性。该量表包含精神影响、消极情感忍受、变化接受、控制力、能力5个领域，共涉及25项条目，每项0～4分，总分范围为0～100分，得分越高表示患者心理弹性水平越高。

1.3.6应对方式 采用医学应对方式问卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)[13]评估患者的应对方式。该量表包含面对、回避、屈服3个领域，共涉及20项条目，其中面对8项条目，回避7项条目，屈服5项条目，每项0～3分，各领域得分越高表示相关应对方式程度越严重。

2 结果

2.1 神经功能及生活质量干预前，两组NIHSS、SS-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组NIHSS评分较干预前低，观察组NIHSS评分低于对照组(P<0.05)；干预后，两组SS-QOL评分较干预前高，观察组SS-QOL评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后NIHSS、SS-QOL评分比较分)

2.2 负面情绪干预前，两组焦虑评分、抑郁评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组焦虑和抑郁评分较干预前低，观察组焦虑和抑郁评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后负面情绪比较分)

2.3 病耻感干预前，两组SIS各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组SIS各维度评分较干预前低，观察组SIS各维度评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后SIS评分比较分)

2.4 心理弹性干预前，两组CD-RISC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组CD-RISC评分较干预前高，观察组CD-RISC评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后CD-RISC评分比较分)

2.5 应对方式干预前，两组MCMQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组MCMQ面对评分较干预前高，观察组MCMQ面对评分高于对照组(P<0.05)；干预后，两组MCMQ回避评分、屈服评分均较干预前低，观察组MCMQ回避评分、屈服评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预前后MCMQ评分比较分)

3 讨论

随着临床对慢性病患者康复管理措施的重视，将风险预测、防控以及个体化、自主干预理念融入康复护理中逐渐成为慢性病管理的重要选择，可有效改善护理质量[14-15]。目前医院管理模式在脑卒中患者风险防控中仍存在较多漏洞。鲜继淑等[16]研究发现，将4P医学健康管理模式应用于神经外科患者管理中，有助于预测患者早期病情转归以及风险发生的可能性，并以此指导护理人员采取合理干预措施，有效降低科室患者死亡率、残疾率。在本研究中，干预4周后，两组NIHSS评分、MCMQ回避评分、MCMQ屈服评分均有所降低，两组SS-QOL评分、MCMQ面对评分均有所升高，其中观察组各项评分变化幅度更显著，与上述研究结果[16]相似。这提示脑心健康管理师主导的4P医学健康管理模式可有效改善脑卒中患者的神经功能及生活质量，有助于促进患者应对方式的积极改变。该管理模式下脑心健康管理师与护理人员相互配合，前者对患者发生并发症的风险以及护理需求进行集中分析，并针对疾病了解、症状识别、饮食、锻炼、用药、心理健康保持等多个环节对患者展开宣教指导，同时组织患者亲身参与疾病干预措施的讨论以及可行性管理计划的制定实施，有效调动患者康复积极性，使其应对方式发生积极改变，加上护理人员通过个体化干预措施有效排除患者康复中的障碍因素，使患者的神经功能得到有效恢复，生活质量明显提升。

脑卒中患者大多存在不同程度的负面情绪以及病耻感。此类患者多存在肢体运动功能障碍，不仅需要长期卧床，亦丧失生活自理能力，故难以触及自身事业、兴趣爱好，部分患者丧失社交兴趣，进而表现出活动锻炼积极性下降、康复效果不佳等表现。吕琳等[17]研究结果显示，将4P医学健康管理模式应用于老年高血压患者，不仅可辨识患者潜在并发症发生风险，亦可对患者心理护理需求进行评估，配合个体化干预措施，可协助患者克服诸多心理障碍。在本研究中，干预4周后，两组HADS、SIS评分均有所降低，CD-RISC评分升高。这提示脑心健康管理师主导的4P医学健康管理模式可有效改善脑卒中患者的心理状态，提高其心理弹性。该管理模式下管理师可综合护理人员提供的病情信息以及访谈内容对不同患者心理护理需求进行充分了解，随后在预防阶段对患者进行健康心理状态方面的健康教育，并鼓励患者主动参与到与其他患者在脑卒中康复方面的交流中，获得集体中的平等感、归属感。随后通过个体化心理干预措施促使患者调节自身情绪状态，而随着患者在疾病管理方面的持续参与，其与他人接触的状态得到明显改善，有助于减轻病耻感并提高心理弹性水平。

综上所述，对脑卒中患者实施脑心健康管理师主导的4P医学健康管理模式干预有助于促进神经功能的改善，减轻负面情绪和病耻感，提高生活质量。