王利刚，闫梅英

(新里程安钢总医院 麻醉科，河南 安阳 455000)

股骨粗隆间骨折为老年人高发的骨折类型，约占全身骨折类型的3.6%，且致残率、致死率较高[1]。股骨近端防旋髓内钉内固定术为治疗该病的主要手段，其能有效缩短手术时间，减少术中出血，促进股骨粗隆部位血运恢复，从而促进患者术后愈合。术中对高龄股骨骨折患者采取腰硬联合麻醉的效果良好，可降低术后并发症发生率，促进患者康复[2]。但因老年人器官功能处于衰退状态，常合并不同程度的基础疾病，且术中创伤较重，术后疼痛增加应激反应风险，影响患者围手术期早期康复。因此，有效的术后镇痛对高龄患者的康复尤为重要。布托啡诺是术后自控静脉镇痛(patient-control intravenous analgesia，PCIA)的常用药物，单纯应用时因恶心、呕吐等不良反应造成镇痛效果不理想。有研究指出，在胃癌术后及前列腺切除术后使用右美托咪定可增强布托啡诺的镇痛效果，减少不良反应[3-4]。鉴于此，本研究选取64例老年拟行股骨近端防旋髓内钉内固定术的股骨粗隆间骨折患者分组探讨右美托咪定在腰硬联合麻醉术后的镇痛效果及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2021年2月于新里程安钢总医院拟行腰硬联合麻醉下股骨近端防旋髓内钉内固定术的64例老年股骨粗隆间骨折患者。按随机数字表法将患者分为对照组(32例)和观察组(32例)。对照组：男17例，女15例；年龄62～80岁，平均(70.85±3.67)岁；体质量55～79 kg，平均(63.07±4.09)kg；骨折Evans分型为Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例；合并冠心病7例，糖尿病3例，高血压12例；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级为Ⅰ级10例，Ⅱ级20例，Ⅲ级2例。观察组：男19例，女13例；年龄62～81岁，平均(71.23±4.25)岁；体质量56～77 kg，平均(62.37±4.14)kg；骨折Evans分型为Ⅱ型11例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例；合并冠心病8例，糖尿病5例，高血压10例；ASA分级为Ⅰ级13例，Ⅱ级17例，Ⅲ级2例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。两组性别、年龄、体质量、骨折Evans分型、合并症类型、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准与排除标准(1)纳入标准：①经X线确诊为股骨粗隆间骨折；②具有手术指征，择期行股骨近端防旋髓内钉内固定术；③年龄>60岁；④患者及家属签署知情同意书。。(2)排除标准：①存在其他部位骨折；②合并脊柱畸形；③合并严重心肺疾病或肝肾功能异常；④合并血液系统疾病；⑤长期应用镇静、镇痛药物；⑥传染性疾病；⑦对本研究涉及药物过敏；⑧精神疾病。

1.3 干预方法两组患者入室后均进行常规生命体征监测，开放上肢静脉通路，输注乳酸钠林格300 mL进行扩容(20 min内输注完)。两组均选择L2～L3椎间隙作为穿刺点进行腰硬联合麻醉，局麻药均为1.5 mL(7.5 g·L-1)布比卡因(湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021019)。术后对两组患者选用不同药物实施PCIA。给予对照组布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020454)0.1 mg·kg-1行PCIA。给予观察组布托啡诺0.1 mg·kg-1联合右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司国药准字，H20143195)0.1 μg·kg-1·h-1加生理盐水稀释至100 mL，设置速率为2 mL·h-1，单次给药剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.4 观察指标

1.4.1血流动力学 记录术后1、2、6、12、24 h心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。

1.4.2疼痛程度和镇静效果 分别于术后1、2、6、12、24 h采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)评估疼痛程度，以及记录Ramsay镇静评分变化。VAS分值为0～10分，疼痛程度与得分呈正相关。Ramsay分值的0～3分依次对应清醒、呼之睁眼、摇动睁眼、不能唤醒。当患者VAS评分≥4分时使用100 mg曲马多(海南葫芦娃药业集团股份有限公司，国药准字H20051224)肌内注射，30 min后复评，如分值仍≥4分，追加50 mg曲马多肌内注射。

1.4.3不良反应 记录术后24 h内的不良反应发生情况，包括皮肤瘙痒、恶心、眩晕、呕吐、低血压[血压<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、心动过缓(HR<50次·min-1)、嗜睡、谵妄等。

2 结果

2.1 血流动力学(1)对HR来说，重复测量方差分析显示，组间与时间的交互作用无统计学意义(F=2.173，P=0.735)，组间比较无统计学意义(F=2.418，P=0.612)，时间主效应比较有统计学意义(F=8.776，P<0.001)，见表1；(2)对MAP来说，重复测量方差分析显示，组间与时间的交互作用无统计学意义(F=1.664，P=0.883)，组间比较无统计学意义(F=1.897，P=0.827)，时间主效应比较有统计学意义(F=6.349，P=0.025)，见表2。

表1 两组不同时间点HR比较次·min-1)

表2 两组不同时间点MAP比较

2.2 VAS、Ramsay评分(1)对VAS评分来说，重复测量方差分析显示，组间与时间的交互作用有统计学意义(F=8.204，P<0.001)，组间比较有统计学意义(F=8.463，P<0.001)，时间主效应比较有统计学意义(F=10.356，P<0.001)；术后1、2、6 h，观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。(2)对Ramsay评分来说，重复测量方差分析显示，组间与时间的交互作用有统计学意义(F=10.845，P<0.001)，组间比较有统计学意义(F=9.706，P<0.001)，时间主效应比较有统计学意义(F=13.117，P<0.001)；术后1、2、6 h，观察组Ramsay评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组不同时间点VAS评分比较分)

表4 两组不同时间点Ramsay评分比较分)

2.3 不良反应两组术后24 h内均未发生心动过缓、低血压、谵妄、瘙痒、嗜睡等不良反应。对照组发生恶心4例，呕吐3例，眩晕5例；观察组发生恶心2例，呕吐1例，眩晕2例。观察组不良反应发生率[15.63%(5/32)]较对照组[37.50%(12/32)]低(χ2=3.928，P=0.044)。

3 讨论

术后疼痛包括切口痛、肌肉痛、内脏痛及各种刺激痛。手术创伤性刺激激活机体伤害性感受器，增强中枢和外周疼痛敏感性，同时疼痛介质对伤害感受器产生作用，引起机体疼痛。疼痛可引起机体心率加快、血压升高等一系列变化，延缓术后康复。高龄股骨粗隆间骨折患者机体耐受较差，术后疼痛发生率高，围手术期发生不良事件的风险明显升高。因此，术后良好镇痛对减轻患者应激反应、促进早期活动及改善预后具有重要意义。

布托啡诺是目前术后PCIA的首选药物，属于混合型阿片受体兴奋-拮抗型镇痛药，可部分激动μ受体，是κ受体完全激动剂。这种药理学特性使布托啡诺的躯体依赖性较低，且几乎不会引起平滑肌痉挛或抑制胃肠活动，其呼吸抑制作用仅为吗啡的1/5，但药物过量可引发谵妄、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应[5]。右美托咪啶作为α2受体激动剂，具有较高的特异性与选择性，可作用于脊髓及外周α2受体，从而起到镇痛、镇静、抗交感的作用，且不产生呼吸抑制作用[6]。本研究结果显示，术后1、4、6 h，观察组VAS评分低于对照组，Ramsay评分高于对照组。这说明右美托咪定PCIA在腰硬麻醉术后的镇痛、镇静效果良好。右美托咪定与传统镇静药物如苯二氮卓类、丙泊酚等药物的作用位点不同，其可直接作用于中枢神经蓝斑核α2肾上腺素能受体，对神经元活动产生抑制作用，从而发挥镇静、催眠、抗焦虑的作用，且右美托咪定产生的镇静作用可模仿生理睡眠，使机体易在外界环境刺激下被唤醒，刺激消失后，机体又可快速进入睡眠状态[7]。右美托咪定还可抑制交感神经活性，抑制去甲肾上腺素释放，从而抑制应激反应，促进血流动力学平稳，发挥抗焦虑、抑制寒战等作用。本研究还发现，两组各时刻MAP、HR水平无明显差异，观察组不良反应发生率低于对照组。这可能与右美托咪定抑制儿茶酚胺释放和交感神经活性有关。右美托咪定通过作用于中枢和外周α2受体，直接或间接减少了不良事件的发生[8]。

综上所述，右美托咪定PCIA有助于降低老年股骨粗隆间骨折患者术后疼痛程度，镇痛、镇静效果好，不良反应少。