刘光辉，张琪润，邱福轩

[焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院 普通外科三区，河南 焦作 454000]

下肢静脉曲张是常见的血管疾病，患者主要为长期从事站立工作或体力劳动者，表现为病变浅静脉延伸、扩展，患肢酸胀疼痛，可诱发营养障碍性疾病[1]。对病情较严重者一般采用手术治疗。既往常规大隐静脉高位结扎剥脱术创伤较大，术后恢复缓慢，具有一定局限性。近年来微创手术的不断进展为下肢静脉曲张治疗提供了新方向，通过腔内射频消融术、泡沫硬化剂治疗的优势明显，包括创伤小、术后恢复快、并发症少等。本研究探讨超声引导下腔内射频消融术联合聚桂醇治疗下肢静脉曲张的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2019年4月至2020年9月焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院收治的107例下肢静脉曲张患者。根据手术方案将患者分为对照组(53例)和观察组(54例)。对照组：男29例，女24例；年龄36～65岁，平均(50.57±6.68)岁；病程4.5～16.5 a，平均(10.42±2.78)a；患肢为左侧22例，右侧31例；CEAP分级为C4a级26例，C4b级22例，C5级5例。观察组：男28例，女26例；年龄35～67岁，平均(51.33±6.82)岁；病程4.0～17.5 a，平均(10.67±2.83)a；患肢为左侧24例，右侧30例；CEAP分级为C4a级25例，C4b级23例，C5级6例。两组性别、年龄、病程、患肢侧别、CEAP分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经彩色多普勒超声检查确诊为下肢静脉曲张；②单侧发病；③大隐静脉主干直径<15 mm；④患肢股静脉与大隐静脉交界处瓣膜存在反流；⑤临床资料完善。(2)排除标准：①大隐静脉根部存在瘤样扩张；②超声检查显示大隐静脉主干扭曲；③大隐静脉主干存在血栓；④过敏体质；⑤认知异常；⑥合并严重器官功能障碍；⑦妊娠期或哺乳期女性。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受常规大隐静脉高位结扎剥脱术：持续硬膜外麻醉，于大隐静脉根部做切口，约6 cm，逐层剥离皮肤组织，充分暴露大隐静脉根部，观察静脉主干及主要属支，高位结扎静脉，剥脱曲张静脉部位，弹力绷带加压包扎。术后常规预防感染，使用弹力袜，维持脚踝压力为30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。穿戴弹力袜1～2个月。

1.3.2观察组 接受超声引导下腔内射频消融术联合聚桂醇治疗：术前8 h禁食，术前30 min肌内注射苯巴比妥0.1 g，哌替啶50 mg；嘱患者取站位，超声引导下标记大隐静脉及曲张静脉部位走行，在体表投影部位标记，并结合超声定位点测量结果明确穿刺点，局部麻醉；对大隐静脉进行腔内射频消融，穿刺大隐静脉主干，与隐股静脉交界处1 cm左右置入6 F(1 F=0.33 mm)导管，在微导管丝引导下置入射频导管，膝关节下扎止血带，隔断浅静脉血流，排空大隐静脉血液；导管到病变处后开启射频导管电极片，明确照射部位，接通射频发射器，调节适当温度；完成后复查，若血管皱缩欠佳则继续治疗；于小腿曲张静脉点注入2 mL聚桂醇(陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445)。术后处理同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1手术效果 评估标准：显效，即下肢静脉曲张消失，超声检查未见血液反流；好转，即下肢静脉曲张基本消失或存在微小曲张，超声检查显示存在轻微血液反流；无效，即下肢静脉曲张改善不明显，超声检查显示存在明显血液反流。总有效率为显效率与好转率之和。

1.4.2疼痛程度 术后2、6、12 h以视觉类比疼痛评分法(visual analog pain scale，VAPS)评估疼痛程度，分值0～10分，分值越高表明疼痛越严重。

1.4.3炎症因子 术前及术后6个月抽取空腹静脉血3 mL，离心处理(转速3 000 r·min-1，离心10 min)，以酶联免疫吸附试验检测血清白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、基质金属蛋白酶-13(matrix metalloproteinase-13，MMP-13)水平。

1.4.4疾病严重程度和并发症 术前及术后6个月以静脉临床严重程度评分表(venous clinical severity scale，VCSS)评估疾病严重程度，共10项，每项0～3分，分值越高表明疾病越严重。记录术后并发症。

2 结果

2.1 手术总有效率手术后，对照组无效8例，好转20例，显效25例；手术后，观察组无效1例，好转21例，显效32例。观察组手术总有效率[98.15%(53/54)]较对照组[84.91%(45/53)]高(χ2=4.491，P=0.034)。

2.2 疼痛程度术后2、6、12 h，观察组VAPS评分均较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后VAPS评分比较分)

2.3 炎症因子两组术前血清IL-6、TNF-α、MMP-13水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组血清IL-6、TNF-α、MMP-13水平均低于术前，观察组血清IL-6、TNF-α、MMP-13水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后炎症因子比较

2.4 VCSS评分两组术前VCSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组VCSS评分较术前低，观察组VCSS评分较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后VCSS评分比较分)

2.5 术后并发症对照组术后出现静脉炎5例，感染1例，下肢深静脉血栓3例；观察组术后出现静脉炎1例，感染1例。观察组术后并发症发生率[3.70%(2/54)]较对照组[16.98%(9/53)]低(χ2=5.112，P=0.024)。

3 讨论

下肢静脉曲张临床较常见，多为经常站立、下肢粗壮造成下肢静脉高压所致。病情轻微者通过穿弹力袜、按摩或药物治疗可明显缓解临床症状，但对病情严重者则需通过手术进行治疗。传统手术以高位结扎剥脱术为主，可明显缓解相应症状，减轻炎症反应，效果明显，但其局限性为手术创伤较大，术后恢复缓慢，且存在较高并发症风险。因此，探讨安全性更好的手术方案对下肢静脉曲张患者具有重要的临床意义。

近年来随着医疗技术的不断进步，手术微创化逐渐成为临床趋势。射频消融术是临床常用的微创术式，手术时间短，创伤小，患者痛苦程度低，有助于促进术后恢复，且术后不留明显瘢痕，患者接受度高[2-3]。采用超声引导下腔内射频消融术治疗下肢静脉曲张可明显改善临床症状，纠正血液反流，消除静脉曲张，通过破坏大隐静脉内膜结构促使静脉粘连，以达到治疗的目的[4]。超声引导下腔内射频消融术结合聚桂醇泡沫硬化剂，可诱使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症反应以阻塞静脉腔，缓解静脉血管白细胞、内皮细胞炎症反应[5-6]。与常规高位结扎剥脱术相比，超声引导下腔内射频消融术联合聚桂醇治疗具有操作简单、创伤小等优势，对增强手术效果有积极作用。本研究中，观察组手术总有效率较对照组高且术后VAPS评分较对照组低。这证实了超声引导下腔内射频消融术联合聚桂醇治疗下肢静脉曲张可提高手术效果，缓解术后疼痛。

炎症反应是评估手术效果及术后病情程度的重要指标。TNF-α是常用的炎症因子指标，可刺激释放IL-6，诱导释放血小板活化因子、活性氧相关中间产物，造成组织损伤，诱导细胞凋亡。TNF-α、IL-6水平对预测炎症反应具有较高的灵敏度。MMP-13主要负责清除细胞外基质，参与细胞外基质代谢。测定曲张静脉管壁MMP-13水平可反映细胞外基质重塑情况，从而评估下肢静脉曲张程度[7-8]。本研究中，术后6个月观察组血清IL-6、TNF-α、MMP-13水平以及VCSS评分较对照组低。这提示超声引导下腔内射频消融术联合聚桂醇治疗可有效缓解炎症反应，减轻病情程度。观察组术后并发症发生率较对照组低，表明超声引导下腔内射频消融术联合聚桂醇治疗的并发症较少。

超声引导下腔内射频消融术联合聚桂醇治疗下肢静脉曲张的效果确切，可缓解炎症反应，减轻患者疼痛感，减少并发症。