韩雪

(商丘市第五人民医院 外科，河南 商丘 476000)

重症颅脑损伤是神经外科危重急症，具有较高致残率及病死率。手术、呼吸机机械通气等是急诊重症颅脑损伤患者常用抢救方式，可有效挽救患者生命，但均属侵入性操作，易增加院内感染发生率[1]。继发肺部感染是重症颅脑损伤患者急诊治疗后常见院内感染类型，可延缓患者机体康复进程，甚至增加病死风险[2]。因此，寻找影响重症颅脑损伤患者急诊治疗后继发肺部感染的相关因素，并早期采取相应的防治措施，对促进患者疾病转归具有重要意义。鉴于此，本研究旨在探讨重症颅脑损伤患者急诊治疗后继发肺部感染的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月至2021年1月于商丘市第五人民医院接受急诊治疗后继发肺部感染的30例重症颅脑损伤患者临床资料，将其纳入发生组；另取同期于商丘市第五人民医院接受急诊治疗后未发生肺部感染的30例重症颅脑损伤患者临床资料，将其纳入未发生组。纳入标准：(1)经磁共振、CT扫描检查确诊为重症颅脑损伤；(2)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分>3～8分；(3)存在明显神经系统阳性体征；(4)临床资料完整。排除标准：(1)入院48 h内死亡或放弃治疗；(2)入院时已存在肺部感染；(3)合并肺结核、肺栓塞、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等疾病；(4)合并免疫系统疾病。发生组中男16例，女14例，年龄32～68岁，平均(52.14±3.65)岁。未发生组中男18例，女12例，年龄31～69岁，平均(51.79±3.74)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1继发肺部感染判断标准 满足下列2个或2个以上症状即可判定：(1)呼吸道排出脓性分泌物，且分泌物培养出病原菌；(2)体温>38 ℃；(3)白细胞计数(white blood cell count，WBC)>10×109L-1；(4)经X线检查可见大片云絮或棉絮状阴影[3]。

1.2.2临床资料收集 详细记录患者体质量指数、入院时GCS评分[4]、机械通气时间、颅脑损伤类型(脑挫裂伴脑内血肿、脑挫裂伴硬膜下血肿、脑挫裂伴硬膜外血肿)、吸烟史(有、无)、饮酒史(有、无)、人工气道方式(气管插管、气管切开)、治疗前白蛋白水平、每日气道湿化次数(≤3、>3)、糖尿病、高血压、高脂血症、抗生素使用情况(1种抗生素、联合2种及以上抗生素)、激素药物使用情况(有、无)。GCS评分系统包括睁眼反应、语言反应、肢体运动3个维度，总分15分，>14分提示处于正常状态，13～14分提示轻度昏迷，9～12分提示中度昏迷，3～8分提示重度昏迷，<3分提示脑死亡。采集患者治疗前静脉血3～4 mL，以3 000 r·min-1的转速离心10 min，分离血清，通过全自动生化分析仪(贝克曼，AU5800)检测白蛋白水平。采集患者非同日2次指尖血，经欧姆龙215型血糖仪检测空腹血糖及餐后2小时血糖，非同日2次空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，餐后2小时血糖≥11.1 mmol·L-1则判定为有糖尿病。非同日连续2次经欧姆龙HEM-7130型血压仪检测显示收缩压>140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压>90 mmHg则判定为有高血压。经血清生化检查结果显示，总胆固醇>5.17 mmol·L-1或甘油三酯>1.7 mmol·L-1、低密度脂蛋白>3.12 mmol·L-1则判定为有高脂血症。

2 结果

2.1 临床资料发生组体质量指数、颅脑损伤类型、吸烟史、饮酒史、治疗前白蛋白水平、糖尿病、高血压、高脂血症、抗生素使用情况、激素药物使用情况与未发生组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；发生组入院时GCS评分、人工气道方式、机械通气时间、气道湿化次数与未发生组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 重症颅脑损伤患者急诊治疗后继发肺部感染的影响因素回归分析将临床资料分析结果得到的可能作为影响因素的二分类变量及连续变量作为自变量，并对自变量说明赋值(见表2)，将重症颅脑损伤患者急诊治疗后肺部感染发生情况作为因变量(继发肺部感染赋值为1，未发生肺部感染赋值为0)，将表1中临床资料分析比较结果P放宽至<0.2，建立logistic回归模型结果显示，入院时GCS评分低、气管切开、机械通气时间长、每日气道湿化次数≤3是重症颅脑损伤患者急诊治疗后继发肺部感染的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 主要自变量说明

表3 重症颅脑损伤患者急诊治疗后继发肺部感染的影响 因素回归分析

3 讨论

建立人工气道维持换气及呼吸功能是急诊抢救重症颅脑损伤患者的重要措施，建立人工气道后可影响患者上呼吸道湿化功能，致使气道黏膜表面水分丢失，纤毛运动功能受损，痰液潴留，并形成痰痂，增加继发性肺部感染发生率，延长患者治疗时间，增加病死率。积极探寻重症颅脑损伤患者急诊治疗后继发肺部感染的影响因素，并及时采取对应感染措施，对改善患者预后具有重要意义。

本研究经logistic回归模型结果显示，入院时GCS评分低、气管切开、机械通气时间长、每日气道湿化次数≤3是重症颅脑损伤患者急诊治疗后继发肺部感染的影响因素。入院时GCS评分低的重症颅脑损伤患者多呈昏迷状态，咳嗽能力减弱，无法完全排出呼吸道分泌物，同时该类患者咽部体液误吸、胃肠道反流发生率较高，易引起肺部感染；入院时GCS评分低的重症颅脑损伤患者多伴有植物神经功能紊乱，对肺部血流动力学产生不良影响，致使患者出现低氧、肺水肿等症状，增加肺部感染风险[5-6]。气管切开可直接损伤重症颅脑损伤患者呼吸道，对上呼吸道黏膜屏障、会厌启闭协调功能、声门等产生破坏，丧失喉部正常生理功能，声门下于气囊间隙常存在严重污染积液，易引起肺部感染；切口处皮下组织液渗出，为细菌黏附、定植创造良好条件，增加病原菌下行性，增加肺部感染概率[7-8]。机械通气可对重症颅脑损伤患者呼吸道防御功能产生破坏，局部炎症反应可使呼吸道黏膜发生溃疡、糜烂，降低患者非特异性防御功能，病原菌经气管导管侵袭至支气管、肺泡，机械通气时间越长肺部感染风险越高[9-10]。呼吸机虽装有雾化器及恒温蒸汽发生器，但每日气道湿化次数≤3的重症颅脑损伤患者气道湿化程度欠佳，可能影响患者纤毛正常生理及防御功能，痰液不能正常排出体外，需反复进行吸痰工作，而吸痰属侵入性操作，可进一步损伤患者呼吸道黏膜，增加细菌黏附与定植，引起肺部感染[11-12]。临床应综合评估重症颅脑损伤患者机体状况，优先选择气管插管，尽可能缩短机械通气时间，增加气道湿化次数，以降低重症颅脑损伤患者急诊治疗后肺部感染发生率。

综上所述，入院时GCS评分低、气管切开、机械通气时间长、每日气道湿化次数≤3是重症颅脑损伤患者急诊治疗后继发肺部感染的影响因素。临床应针对上述因素积极采取对应干预措施，以降低重症颅脑损伤患者急诊治疗后肺部感染发生率。