杨世展

(光山县人民医院 神经内科，河南 信阳 465450)

机械取栓(mechanical thrombectomy，MT)是一种通过动脉穿刺利用导丝、导管等取栓装置取出导致血管闭塞的血栓技术，可开通闭塞大血管，促使血流中断所致的梗死区恢复灌注。MT具有较宽的时间窗，是目前治疗脑梗死(cerebral infarction，CI)患者较为有效的方案[1]。尽管采用MT治疗CI可有效恢复血流灌注，但仍存在相应的并发症，其中症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage，SICH)是血管内治疗较为凶险的并发症之一，可增加患者病死的风险[2]。因此，探讨CI患者接受MT治疗后发生SICH的影响因素具有必要性。研究显示，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)评分较高、进行交接治疗等可增加CI患者行MT治疗后SICH的发生率[3]。但仍有其他因素需要被进一步探索。鉴于此，本研究旨在分析CI患者行MT治疗后发生SICH的可能影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2019年5月至2021年5月光山县人民医院神经内科收治的50例CI接受MT治疗后发生SICH患者的临床资料，设为发生组。按1∶1纳入同期收治的50例CI接受MT治疗后未发生SICH患者的临床资料，设为未发生组。100例CI患者：男61例，女39例；年龄43～77岁，平均(64.09±3.62)岁；高血压62例，心房颤动史39例；闭塞部位为大脑中动脉65例，基底动脉25例，大脑前动脉1例，颈内动脉9例。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中CI的相关标准，且经CT、MRI等检查确诊；②经影像学检查证实为大血管闭塞；③参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》[5]完成MT治疗，且发病至治疗时间<12 h；④术前CT排除颅内出血；⑤临床资料完整，包括本研究所需资料。(2)排除标准：①取栓前影像学检查提示闭塞血管已再通；②术前存在凝血功能异常；③药物无法控制的严重性高血压；④术前颅脑CT平扫已出现大面积低密度灶；⑤治疗期间病死。

1.3 SICH评估方法患者均完成MT治疗：术区消毒、铺巾，浸润麻醉后对股动脉进行穿刺，进行全脑动脉造影，明确栓塞部位；利用导丝、导管明确闭塞血管近端、远端情况；将取栓支架置于血管闭塞处，撤回导管，释放取栓支架；放置5 min左右，进行持续负压回抽导管进行MT。术后24 h内复查头颅CT。若确认存在颅内出血，取栓术后患者临床症状加重，需进行气管插管、脑室引流等临床干预，且NIHSS评分较术前增加>4分，则判断为SICH[6]。

1.4 临床资料收集方法查阅患者入院时相关资料，主要包括性别(男、女)、年龄、既往疾病史(高血压、心房颤动史)、闭塞部位(大脑中动脉、基底动脉、大脑前动脉、颈内动脉)、术前NIHSS评分、取栓次数(≤3次、>3次)及相关实验室指标，包括血清基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、血脂[总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)]等。MT治疗前，取患者空腹外周肘静脉血5 mL，以3 500 r·min-1速率离心15 min，离心半径为13.5 cm，取血清，采用胶乳免疫比浊法检测血清MMP-9水平，试剂盒选自贵州立知健生物科技有限公司。采用东芝TBA-2000FR全自动生化仪检测FBG、血脂。相关操作需严格遵照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床资料发生组取栓次数>3次占比、术前血清MMP-9水平、术前FBG水平均高于未发生组(P<0.05)；两组性别、年龄、高血压史、心房颤动史、闭塞部位、术前NIHSS评分、术前TC、术前TG、术前HDL-C、术前LDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生组和未发生组临床资料比较

2.2 CI患者接受MT治疗后发生SICH的影响因素将CI患者接受MT治疗后是否发生SICH作为因变量(发生=1，未发生=0)。将2.1中比较结果P放宽至<0.15，纳入符合条件的变量并进行赋值说明(见表2)，建立logistic回归分析模型，结果显示，取栓次数>3次、术前血清MMP-9及FBG过表达均为CI患者接受MT治疗后发生SICH的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值说明

表3 CI患者接受MT治疗后发生SICH的影响因素

3 讨论

MT治疗CI具有独特的优势，可显著提高治疗效果，但治疗后患者的病死率与重残率仍较高。MT治疗后SICH发生率较高，而SICH是CI患者病死的独立危险因子[7]。因此，寻找可能导致CI患者接受MT治疗后发生SICH的影响因素至关重要。

本研究经logistic回归分析结果显示，取栓次数>3次、术前血清MMP-9及FBG过表达均可能为CI患者接受MT治疗后发生SICH的影响因素。多次取栓在一定程度上损伤血管，随着内膜损伤范围扩大，坏死脑组织出现不可逆损伤，加重对血脑屏障的破坏，行MT后CI患者脑部血流恢复，但因血管通透性改变，易出现再灌注损伤，引起颅内出血，进而增加SICH风险[8]。体积较大的血栓、主干病变等均可增加取栓次数。因此，临床在CI患者行MT治疗时需了解患者栓塞形态、特征等情况，同时提高操作技能，选择合适的取栓次数尽可能降低术后SICH发生率。MMP-9是一种水解蛋白酶，在正常组织中呈低表达。MMP-9活化后可降解脑血管周围基膜、细胞外基质等，导致血管的完整性受到破坏，引起血脑屏障通透性增加，可诱发SICH。各种炎症因子可通过血脑屏障深入脑组织内，产生脑水肿和炎症细胞浸润，加重脑缺血损伤，致CI患者神经功能进一步恶化，诱发SICH[9]。此外，MMP-9可降解蛋白、细胞外基膜以促进斑块纤维帽强度降低，导致斑块破裂，引起栓塞远端血管破裂，并形成血栓，加重侧支循环障碍[10]。因此，行MT时可能会进行多次取栓，易出现再灌注损伤，进而引起SICH。对此建议，取栓前需监测患者血清MMP-9水平，可运用药物(如依达拉奉)抑制MMP-9活性，以此降低SICH发生率。FBG过表达提示患者处于高血糖状态，而高血糖可促使缺血组织发生代谢紊乱，使氧化应激反应加强，从而加重血管内皮细胞损伤以及取栓治疗后的再灌注损伤，增加SICH风险。高血糖可引起乳酸聚集、细胞内酸中毒，导致内皮细胞的线粒体功能受损，加重神经元损伤，扩大梗死面积，促使血脑屏障受损，进而增加脑水肿、脑出血转化风险，诱发SICH[11]。高血糖同时可增加细胞外谷氨酸水平，谷氨酸活化可诱导钙离子通道过度开放，引起钙离子大量内流，损伤线粒体功能，可致神经元凋亡，进而导致神经功能进一步恶化，增加SICH发生率[12]。对此建议，术前需监测患者FBG水平，尽量控制FBG水平处于正常范围内，以此降低SICH发生率。

综上所述，取栓次数>3次、术前血清MMP-9及FBG过表达均可能为CI患者接受MT治疗后发生SICH的影响因素。临床可通过选择合适的取栓次数、控制血清MMP-9及FPG水平等来降低SICH发生率。