汤本明

(商丘市第五人民医院 骨科，河南 商丘 476000)

肱骨近端骨折为常见的骨折类型，对于无移位或移位轻微的骨折患者，临床多采用吊带固定、石膏固定等保守治疗，而对骨折移位严重、骨折端不稳定的肱骨近端骨折患者，需及时行切开复位及内固定术等外科手术治疗，以重建肱骨骨膜及骨血运，促进肩关节功能恢复[1-2]。但仍有部分肱骨近端骨折患者经手术治疗后肩关节功能恢复不良，出现旋转功能障碍、活动受限及稳定性降低等情况，影响患者日常生活活动能力，降低生活质量[3]。因此，寻找影响肱骨近端骨折患者术后肩关节功能的相关因素十分必要。本研究主要观察肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复状况，并重点分析其相关影响因素。

模糊数学是研究与处理模糊性事物的一种新的数学模式[2]，浓香型白酒的窖泥质量本身是一些客观存在的模糊概念和模糊现象，应用模糊数学模型可对评价中的模糊性问题进行定量化处理，以反映窖泥质量的不确定性。本研究应用模糊数学模型，从感官和理化指标上对窖泥质量差异进行评价，以数据来客观反映浓香型白酒窖池窖泥质量的好坏。

1 资料与方法

1.1 一般资料经商丘市第五人民医院医学伦理委员会审核批准，选取2019年1月至2020年5月于商丘市第五人民医院接受手术治疗的152例肱骨近端骨折患者。患者及家属均签署知情同意书。所有患者中男94例，女58例，年龄50～70岁，平均(61.05±2.03)岁，交通事故伤45例，摔伤79例，高处坠落伤28例。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合《外科学》[4]中肱骨近端骨折相关标准，且经体格、X线、CT、MRI等检查确诊；②受伤至手术时间≤7 d；③术后患者定期到院随访，至少接受1 a随访；④受伤前患肢功能正常，无手术史；⑤认知正常，可配合研究。(2)排除标准：①合并其他部位骨折或创伤；②合并严重的心血管疾病、糖尿病及恶性肿瘤；③合并凝血功能障碍；④合并精神疾病。

ICME的学术活动由大会的国际程序委员会（Inter- national Programming Committee，简称IPC）负责组织实施，IPC由ICMI EC和大会主席协商后组织，由举办国和世界各地具有代表性的学者组成．

2.1 术后肩关节功能术后1 a，152例肱骨近端骨折患者肩关节功能不良28例(18.42%)，肩关节功能良好124例(81.58%)，分别纳入不良组和良好组。

2.3 影响肱骨近端骨折患者术后肩关节功能的因素将2.2中比较差异有统计学意义(P<0.05)的变量纳入自变量并赋值(自变量赋值与说明见表2)，将肱骨近端骨折患者术后肩关节功能状况作为因变量(肩关节功能不良=1，肩关节功能良好=0)，建立logistic回归模型，结果显示，Neer骨折分型为四部分骨折、合并神经损伤、合并血管损伤、合并骨质疏松症、复位质量不满意均为肱骨近端骨折患者术后肩关节功能不良的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

式中，Att0为d0=1时vtt(t)的幅度，为d0=1时vjj(t)的幅度，为vtt(t)的相位，φtt=mφt+n(φj+φtjj)；φjj为vjj(t)的相位，φjj=m(φt+φtjt)+nφj.

2.2 两组肱骨近端骨折患者临床资料比较不良组Neer骨折分型、合并神经损伤、合并血管损伤、合并骨质疏松症及复位质量情况与良好组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、年龄、受伤原因、受伤至手术时间、开放性骨折、术后开始功能锻炼时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 结果

1.3 肩关节功能评估方法术后随访1 a时，采用肩关节Neer评分法[5]评估患者肩关节功能，共包括疼痛(35分)、功能(30分)、运动范围(25分)、解剖(10分)4个方面，总分100分。其中90～100分为优，80～89分为良，71～79分为中，≤70分为差。根据评分结果将优、良归为肩关节功能良好组，将中、差归为肩关节功能不良组。

表1 不良组与良好组肱骨近端骨折患者临床资料 比较[n(%)]

1.4 基线资料收集方法采用医院自制基线资料调查表采集患者的相关资料，量表克伦巴赫系数α(Cronbach’sα)为0.870，重测信度为0.840，主要内容包括性别(男/女)、年龄、受伤原因(交通事故伤/摔伤/高处坠落伤)、受伤至手术时间(≤3 d/>3～7 d)、开放性骨折(是/否)、Neer骨折分型(三部分骨折/四部分骨折)、合并神经损伤(是/否，采用MRI检查判定)、合并血管损伤(是/否，采用血管造影检查判定)、合并骨质疏松症[是/否，采用435A101型骨密度检测仪(美国诺兰德制造有限公司)检测患者腰椎L2～L4及髋部骨密度，检测方法为双能X线吸收法，骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值的2.5个标准差以上为骨质疏松症]、复位质量(满意/不满意，术前、术后行常规X线检查判定)、术后开始功能锻炼时间(>3 d/≤3 d)。

表2 自变量赋值与说明

表3 影响肱骨近端骨折患者术后肩关节功能的因素

3 讨论

外科手术是治疗骨折移位严重、骨折端不稳定的肱骨近端骨折患者的重要手段，通过内固定器械复位骨折端，重建并恢复上肢功能[6]。但仍有部分肱骨近端骨折患者术后出现肩关节活动障碍，影响日常生活。本研究结果显示，152例肱骨近端骨折患者术后1 a肩关节功能不良有28例，占18.42%。可见积极探讨影响肱骨近端骨折患者术后肩关节功能的相关因素具有重要意义。

将苏丹草根部土壤(0～20 cm)样品用于土壤3大微生物数量测定，其中牛肉膏蛋白胨琼脂培养基用于测定细菌数量，改良高氏一号培养基用于测定放线菌数量，马丁-孟加拉红培养基用于测定真菌数量。

本研究经logistic回归分析结果显示，Neer骨折分型为四部分骨折、合并神经损伤、合并血管损伤、合并骨质疏松症、复位质量不满意均为肱骨近端骨折患者术后肩关节功能不良的危险因素。Neer骨折分型是从肱骨、大小结节及肱骨干4个骨块移位和成角形成等方面评估骨折的严重程度。四部分骨折患者4个解剖部位均发生骨折和移位，骨折块血供破坏与软组织损伤严重，术后愈合难度相对较大，且股骨头坏死和内固定失败风险较高，最终导致肩关节功能恢复不良[7]。对此建议，针对四部分肱骨近端骨折患者，应在术前仔细评估患者病情，选择合适的手术方案，降低术后股骨头坏死和内固定失败发生风险，进而促进肩关节功能恢复。肱骨近端涉及上肢关键的血管、神经，发生骨折后可能会发生血管、神经损伤，加上手术操作也会损伤肱骨近端部分血管、神经，导致术后粘连、痉挛发生风险增加，影响上肢神经对肱骨肌肉和骨骼的支配作用，从而影响肩关节功能恢复[8]。针对合并神经、血管损伤的肱骨近端骨折患者，术者在手术过程中应做到精细操作，避免增加更多神经、血管损伤，且术后嘱患者早期进行肩关节康复训练，以改善局部肢体血液循环，逐步恢复血管、神经作用，促进肩关节功能恢复。合并骨质疏松症的肱骨近端骨折患者骨密度低，骨折端骨量减少，导致手术置入的内固定物对骨折的把持作用和轴向抗压作用减弱，影响骨折端血流供应，导致骨折愈合不佳，进而影响肩关节功能恢复[9]。术后需要对合并骨质疏松的肱骨近端骨折患者早期应用活血药物和抗骨质疏松药物，如同时应用钙剂和维生素D，以减少骨丢失，改善骨折端血运，促进骨折愈合与肩关节功能恢复。肱骨近端骨折复位质量是影响肱骨解剖结构重建和肩关节功能恢复的重要因素。复位质量越满意，术后肱骨近端内侧柱支撑能力越高，可加快患者骨折愈合，促进肩关节功能恢复。复位质量不满意则可影响内侧柱稳定性，对内侧皮质粉碎、缺损的肱骨近端骨折患者支撑作用较差，肩关节稳定性降低，导致术后肩关节功能恢复不良[10]。临床医生在术前应根据影像学检查制定详细的方案，术中尽可能达到解剖复位，以最大程度重建肱骨解剖结构，促进术后肩关节功能恢复。

综上所述，仍有部分肱骨近端骨折患者术后肩关节功能不良。Neer骨折分型为四部分骨折、合并神经损伤、合并血管损伤、合并骨质疏松症、复位质量不满意均为肱骨近端骨折患者术后肩关节功能不良的危险因素。