吴玲利

直肠癌属消化系统最为常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率逐年上升[1-2]。目前临床上治疗仍以手术切除为主，而先前对于低位直肠癌患者主要采用开腹手术治疗，但其创伤大、术后恢复慢且可延迟患者术后化疗时间，随着微创外科的发展，腹腔镜下直肠癌根治术已逐渐取代开放手术，同时也显著改善了直肠癌患者的预后，但手术过程一般需在腹部切口辅助下完成及取出标本，并不能达到完全微创，而有关研究发现经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术是安全有效的，但目前关于此术式的报道甚少[3-4]。因此本研究通过分析腹腔镜下经肛拖出式直肠癌前切除术治疗低位直肠癌的疗效及对其肛肠功能和生活质量的影响，旨在为低位直肠癌微创术式的选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年10月我科收治的153例行直肠癌手术治疗的患者，根据术式分为研究组及对照组两组，其中研究组76例，采用腹腔镜下经肛拖出式直肠癌前切除术治疗，男性42例、女性34例；年龄范围34～62岁，平均年龄为(46.8±6.3)岁；肿瘤平均直径：(3.6±0.5)cm；平均BMI：(22.2±2.6)kg/m2；术前肿瘤TNM分期：Ⅰ期50例、Ⅱ期26例；组织学分级：高分化53例、中分化去23例；肿瘤距肛缘平均距离：(7.3±1.3)cm；而对照组77例，采用腹腔镜辅助直肠癌前切除术治疗，男性45例、女性32例；年龄32～60岁，平均年龄为(48.5±6.5)岁；肿瘤平均直径：(3.5±0.7)cm；平均BMI：(22.6±2.4)kg/m2；术前肿瘤TNM分期：Ⅰ期53例、Ⅱ期24例；组织学分级：高分化55例、中分化去22例；肿瘤距肛缘平均距离：(7.2±1.2)cm。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有患者根据相关标准[5]诊断为初诊低位直肠癌；②所有患者肿瘤临床分期为小于等于Ⅲ期；③患者年龄18～70岁；④所有患者均签署手术知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①排除重要脏器功能障碍者；②所有患者均排除合并其他恶性肿瘤者；③排除转诊或复发性直肠癌患者；④排除术前行辅助化疗等抗肿瘤治疗者；⑤排除均排除肠梗阻或肠穿孔等其他高危因素或既往有腹部手术史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 研究组 术前12 h禁食且行胃肠道准备，手术当前清晨禁水，术前半小时静脉补液及电解质，并予以抗生素预防感染，术中患者取头低脚高截石位，于脐上2 cm作一长约1 cm的手术切口，放入戳卡并建立气腹，这时将腹腔镜置入，查看肿瘤情况，另外在双侧麦氏点及腹直肌外侧缘平脐处分别作1 cm的切口，置入戳卡后分别放入超声刀及分离钳，这时按照TME原则，分离直肠至肛提肌位置，同时超声刀切除乙状结肠血管弓外系膜至肿瘤上缘10 cm处，并在预留平面处用7号线结扎肠管，然后扩肛并放入卵圆钳缝合直肠断端，而后将肠管从肛门口翻出(含肿瘤)，并在其上方2 cm处自粘膜层至浆膜层切开，由此拖出近端乙状结肠，并将肠管裸化至肛门口，这时切断结扎线并将管状吻合器底钉座置入，荷包缝合后回纳腹腔，而后用直线闭合器闭合直肠残端并将标本移除，最后经肛用管状吻合器吻合。

1.3.2 对照组 术中严格按照相关手术标准[6]运用腹腔镜辅助直肠癌前切除术治疗，腹腔镜下分离直肠及系膜组织后离断直肠，而后扩大主操作孔至3～4 cm，把直肠拖出腹外，在离肿瘤至少10cm处离断结肠并回纳腹腔，在腹腔镜下吻合创口，其余同研究组。

术后两组患者均门诊随访半年(均无复发迹象)，评估患者的生活质量。

1.4 实验方法

采集治疗前后4 ml空腹静脉血，常规处理后用ELISA试剂盒检测其血清相关指标。

1.5 评估指标

比较两组患者围术期指标；比较手术前后两组患者血清胃肠动力相关指标(胃泌素、胃动素)的表达情况；采用肛肠测压仪比较两组患者手术前后肛门功能(肛管静息压、直肠最大耐受量、肛管最大收缩压)的差异情况；应用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表[7](EORTC QLQ-C30)比较两组患者术后半年的生活质量情况。

1.6 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计软件分析，计量资料及计数资料分别用t及χ2检验，当P<0.05时，有统计学差异。

2 结果

2.1 围术期指标比较

研究组患者的手术时间、住院时间、术后首次排气时间及术后并发症发生率如切口感染、吻合口瘘、肺部感染及泌尿系感染等并发症均显著优于对照组(P<0.05)，而在术中淋巴结清扫数量及出血量比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 围术期相关指标比较

2.2 手术前后血清胃肠动力指标差异比较

术前两组患者的血清胃肠动力指标比较均无差异(P>0.05)，而术后3天研究组患者的血清胃肠动力指标均较对照组改善明显(P<0.05)，见表2。

表2 手术前后血清胃肠动力相关指标差异比较

2.3 手术前后肛门功能的差异情况比较

术前两组患者的肛门功能相关指标比较均无差异(P>0.05)，而术后3天研究组患者的肛门功能相关指标均较对照组改善明显(P<0.05)，见表3。

表3 手术前后肛门功能的差异情况比较

2.4 两组患者手术前后生活质量的差异情况比较

术前两组患者的生活质量相关指标比较均无差异(P>0.05)，而术后半年研究组患者的生活质量相关指标均较对照组改善明显(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后生活质量量表评分的差异情况比较

3 讨论

低位直肠癌是指肛管直肠环至腹膜反折位置且离肛缘8cm以内的直肠癌[8]。目前治疗此病首选手术切除手段，且随着腹腔镜技术的推广及应用，低位直肠癌腹腔镜手术治疗率逐渐上升，但为进一步促进患者康复并改善其生活质量，有人提出经自然腔道手术治疗，因此，经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术由此而生，且DELACY等诸多学者发现此术式是安全可行的，但针对其的相关报道甚少[9]。因此本研究通过分析此术式治疗低位直肠癌的疗效等，以期为低位直肠癌微创术式的改良提供帮助。

本研究结果显示，研究组患者的手术时间、住院时间、术后首次排气时间及术后并发症发生率均显著少于对照组(P<0.05)，而在术中淋巴结清扫数量及出血量比较无差异(P>0.05)，以上结果表明此术式与常规腹腔镜手术比较，可进一步加快患者的康复速度同时有效提高手术安全性[10]；胃肠激素包括胃动素及胃泌素，其中胃动素可促进胃及小肠运动，而胃泌素则可刺激胃酸分泌，且相关文献称术后患者的胃肠动力会发生变化，原因可能为手术对胃肠道的干扰、交感神经的作用及胃肠激素相关。本研究发现术后3天研究组患者的血清胃肠动力相关指标均较对照组改善明显(P<0.05)，考虑可能与直肠经肛门拖出切除术不切开腹壁取标本，进而对患者腹膜损伤较轻，因此对患者胃肠刺激较小且对胃肠神经抑制功能较弱有关[11]。另外我们发现术前两组患者的肛门功能相关指标比较均无差异(P>0.05)，而术后3天研究组患者的肛门功能相关指标均较对照组改善明显(P<0.05)，表明直肠经肛门拖出切除术对患者的肛门功能影响较小，分析原因可能与其对机体的自主神经影响较小有关[12]。最后我们对两组术后的生活质量进行了对比发现术前两组患者的生活质量相关指标比较均无差异(P>0.05)，而术后半年研究组患者的生活质量相关指标均较对照组改善明显(P<0.05)，进一步证实直肠经肛门拖出切除术治疗低位直肠癌的优势所在[13-14]。

综上所述，腹腔镜下经肛拖出式直肠癌前切除术对低位直肠癌的疗效更为显著，同时对机体的肛肠功能影响较小，并能改善患者的生活质量，值得临床推广应用。