周 博 徐 菁 王统杰

目前，胃癌是全世界发病率排名第四的癌症。AJCC分期系统被广泛应用于胃癌患者分期，并且第八版AJCC胃癌分期手册介绍了胃癌临床分期(cTNM)和新辅助化疗患者的分期系统(ypTNM)[1]。ypTNM分期系统对新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者的预后评估价值值得探究。本研究通过回顾性研究，旨在探究ypTNM分期系统对新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者的预后评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象及标准

回顾性分析2016年3月至2018年6月于河南科技大学第一附属医院普外科行新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者的168例患者临床资料。

纳入标准：①术前组织病理检查提示胃腺癌；②无远处转移；③我院初治并行胃癌R0切除联合D2淋巴结清扫术；④术前行新辅助化疗；⑤患者的病历资料完整。排除标准：①未行新辅助化疗；②术前行放射治疗或者生物靶向治疗； ③合并有其他疾病，影响生存的患者；④急诊手术患者；⑤术后30天死亡或者残胃癌；⑥随访资料不全。

1.2 方法

1.2.1 新辅助化疗及手术方案 针对局部进展期胃癌患者实施新辅助化疗，主要方案的制定是选用氟尿嘧啶联合奥沙利铂。每两个周期的新辅助化疗后行增强CT评估治疗疗效。若病情进展，则治疗提前结束。对于可手术切除胃癌患者，新辅助化疗4～6周后行D2胃癌根治术。本研究所有胃癌患者手术方式为D2胃癌根治术，并且均由同一位主任医师完成。

1.2.2 分组及资料 根据评估方式不同，分为ypTNM分期组及pTNM分期组。收集并比较新辅助化疗胃癌患者以下临床及病理资料：年龄、性别、美国麻醉学会分级(ASA)、手术时间、手术方式、失血量、肿瘤部位、淋巴结清扫数目、病理类型、分化程度、肿瘤大小。同时统计患者生存情况，随访方式为电话随访及门诊复诊，随访截止日期为2019年12月。

1.2.3 研究方法 收集两组患者的基本临床资料，比较两组患者临床基本资料的差异。探讨不同分期方法与患者生存情况的关系，通过多因素Logistic回归分析影响新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者生存独立危险因素，绘制受试者工作特征曲线 (ROC) 评价ypTNM分期对于患者预后预测的灵敏度以及特异性。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 基本资料

本研究纳入168例患者，其中男性108例(64.3%)，女性60例(35.7%)。平均年龄(59.64±9.96)岁，平均清扫淋巴结数目为(43.58±5.24)枚。中位随访时间61个月，死亡62例(36.9%)。

2.2 两组患者临床观察指标差异比较

ypTNM分期组与pTNM分期组患者的年龄、性别、合并症、美国麻醉学会分级(ASA)、手术时间、手术方式、失血量、临床结局等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者的肿瘤部位、淋巴结清扫数目、病理类型、分化程度、肿瘤大小、TNM分期等其他临床观察指标差异也均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床观察指标差异比较

2.3 ypTNM分期对术后生存情况的预测

如图1所示，通过ROC曲线可以发现，ypTNM分期的曲线下面积AUC为0.724，灵敏度为71.9%，特异度为73.0%。而pTNM分期的曲线下面积AUC为0.617，灵敏度为52.2%，特异度为71.2%，差异具有统计学意义(P<0.05)。将单因素分析中，差异具有统计学意义的因素，进行多因素Logistic 回归分析，结果发现TNM分期是新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者生存情况的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

图1 评估患者生存情况的ROC曲线

表2 新辅助化疗后行D2胃癌根治术后患者生存情况的单因素与多因素Logistic回归分析

3 讨论

新辅助化疗已经广泛应用于胃癌患者的治疗[2-4]。第八版TNM分期首次描述了新辅助化疗患者的分期体系，并且根据东西方的数据来修pTNM分期系统，提高了分期系统的通用性和适用性。但是，ypTNM分期系统完全基于美国人口获得的数据，因此就ypTNM分期系统对亚洲人，尤其是中国胃癌患者新辅助治疗后行D2胃癌根治术的预后评估研究尚少。

通过我们研究发现，两组患者的临床基本资料与病理资料的差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性，但是患者ypTNM分期系统对于新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者的AUC面积更大，诊断价值更大且灵敏度及特异性均优于pTNM分期系统(P<0.05)。根据多因素Logistic 回归分析，结果也证实了TNM分期是新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者生存情况的独立危险因素(P<0.05)。研究结果与国外研究一致，由于新辅助化疗的降期效应，因此相同的病理分期，ypTNM分期组患者的生存情况较相同病理资料的pTNM分期患者预后更差[5]。既往有研究发现，pTNM分期系统与cTNM分期系统相同分期预后相同的概率小于60%～70%[6]，同理，新辅助化疗的降期效应会对患者预后产生影响，因此预后也会不同。NCCN指南中对于pTNM分期I期患者术后随访就足够了，那么对于ypTNM分期I期的患者建议辅助化疗，治疗方案不同也会影响预后[7]。

本研究存在一定的局限性。首先，研究方法为单中心、回顾性研究，存在样本较少及潜在的选择偏倚；需进一步对患者的生存情况绘制生存曲线，分析5年无病生存率及总生存率。

综上所述，ypTNM分期对于新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者的预后具有预测价值，分期大于Ⅱ期提示预后差。ypTNM分期可以用作新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者预后的评估，知道化疗方案的制定，具有广泛应用的临床价值。此外，ypTNM分期对于新辅助化疗后行D2胃癌根治术患者的5年无病生存率及总生存率的影响值得进一步探索。