代 静 楚阿兰 赵雪茹

肝细胞癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，发病率及死亡率较高，乙肝病毒、丙肝病毒感染及酒精性肝硬化等是造成肝细胞癌发生的主要原因[1]。肝细胞癌破裂出血是其最危险且最常见的并发症，肿瘤快速发展并直接侵入周围肝脏薄壁组织和包膜，从而造成其破裂出血[2]。随着医学科技的发展，肝细胞癌破裂出血的发病逐渐得到控制，但患者的死亡率仍居高不下，有30%左右的患者在急性期发生肝衰竭[3]。目前，保守治疗、肝动脉栓塞、手术切除等是治疗肝细胞癌的主要方式，其中，肝切除手术是更为安全有效的治疗手段[4]。但由于大多数破裂出血患者发病较为隐匿，且病情发展较快，因此，有效预测肝细胞癌破裂出血患者死亡的危险因素，及时发现及治疗，以降低患者的死亡率具有重要作用。本研究主要分析肝细胞癌破裂出血的独立危险因素及不同处理下患者生存预后的变化。

1 资料与方法

1.1 基本资料

随机选取2014年8月至2016年7月在我院进行治疗的原发性肝细胞癌破裂出血患者100例作为研究组。入组标准：①所有研究对象均符合关于原发性肝细胞癌的相关诊断及治疗指南[5]，且经肝脏外科或介入放射科确诊患者原发性肝细胞癌破裂出血；②患者具有突发性腹痛、休克症状，且腹腔穿刺呈阳性、腹部B超或CT显示肝脏占位病变；③本组研究经医院伦理委员会同意批准，均符合医学伦理学；④患者及家属均知情同意并签订知情同意书。排除标准：①参与研究前接受过动脉栓塞术治疗；②肝脏外伤破裂出血或其他原因造成的肝脏破裂出血。选取同时期在本院进行治疗的原发性肝细胞癌但未破裂出血的患者100例为对照组。

1.2 治疗方法

根据原发性肝细胞癌破裂出血患者病情的不同给予手术切除治疗或动脉栓塞术治疗或联合治疗。其中，患者病情稳定，Child-Pugh分级为A～B级者行手术切除治疗；患者拒绝接受手术治疗且对介入治疗可耐受者行动脉栓塞术治疗；患者手术切除治疗后复发，要求行后续介入治疗者行手术切除联合动脉栓塞术治疗。

1.3 随访

所有患者均采用电话及术后复查的方式进行随访，随访时间为治疗结束后48个月，每3个月1次，采用胸部X线及腹部强化CT检查，并对患者血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平进行检测，判断患者是否复发(以上述检查任意一项阳性确诊为肝内复发)。对肝内复发患者判断其是否伴有肝外转移。

1.4 观察指标

比较研究组与对照组年龄、性别、疾病史、Child-Pugh分级、肿瘤数目、肿瘤位置、肿瘤直径等临床资料。采用Logistic多因素回归曲线分析影响肝细胞癌破裂出血的相关因素。根据治疗方式的不同将肝细胞癌破裂出血患者分为手术组(48例)、动脉栓塞术组(31例)及联合组(21例)。采用Kaplan-Meier生存曲线评定不同处理下患者生存预后的变化。比较3组患者远期预后发生情况。

1.5 统计学方法

本组研究中均采用SPSS20.0软件包进行统计学数据分析。其中，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验分析。影响肝细胞癌破裂出血的因素采用Logistic多因素回归曲线分析。采用Kaplan-Meier生存曲线评定不同处理下患者生存预后的变化。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组的临床资料对比

2组年龄、性别、疾病史、肿瘤位置等临床资料无明显差异(P>0.05)；与对照组对比，研究组Child-Pugh分级A级占比明显降低，C级占比、肿瘤数目及肿瘤直径明显升高(P<0.01)。见表1。

表1 研究组与对照组的临床资料对比

2.2 影响肝细胞癌破裂出血的因素分析

经Logistic多因素回归曲线分析发现，Child-Pugh分级、肿瘤直径及治疗方式均为影响肝细胞癌破裂出血的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响肝细胞癌破裂出血的因素分析

2.3 不同处理下患者生存预后的变化

建立Kaplan-Meier生存曲线，发现，手术组、动脉栓塞术组及联合组的中位生存期分别为(16.16±1.08)月、(17.38±1.39)月、(33.28±1.55)月，联合治疗组患者的生存时间明显长于手术治疗组及动脉栓塞术治疗组。见图1。

图1 不同处理下患者生存预后的变化

2.4 3组患者远期预后情况对比

与手术组及动脉栓塞术组对比，联合组患者复发率明显降低(P<0.05)；12月时，联合组患者生存率较手术组及动脉栓塞术组升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，24、36月时，与手术组及动脉栓塞术组比较，联合组患者生存率明显升高(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者远期预后情况(例，%)

3 讨论

肝癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，相关统计发现，90%以上的肝癌患者为肝细胞癌，且患者肿瘤病灶具有自发破裂的倾向，而其中约有50%破裂出血的患者死于失血性休克及继发性肝脏功能衰竭[6]。肿瘤破裂出血是肝细胞癌最常见且最危险的并发症，治疗方法主要采用手术切除、动脉栓塞术、动脉结扎术等，其中手术切除是治疗的首选方法，但手术时机的选择对患者术后发生转移的影响尚不明确，而肝细胞癌破裂出血患者的预后较差，远期生存率也不理想[7]。因此，寻找合适的治疗方式，探讨分析肝细胞癌破裂出血的相关危险因素，对改善患者的生存率及预后具有重要作用。

目前，关于肝细胞癌破裂出血的相关机制尚不清晰，认为其可能是由于肝脏肿瘤生长过快，肿瘤内压力随之升高，压迫周围静脉血管，使肝癌缺血坏死软化，在剧烈咳嗽、便秘等刺激下突然破裂出血从而造成的危急重症[8]。本组研究中采用Logistic多因素回归曲线分析发现Child-Pugh分级、肿瘤直径、治疗方式等均为影响肝细胞癌破裂出血的独立危险因素，与Welzel等[9]研究结果一致，表明在治疗肝细胞癌破裂出血的过程中，及时并积极开展肝保护治疗，抢救受损肝细胞具有重要意义。

治疗方式是影响肝细胞癌破裂出血的独立危险因素。有学者研究发现[10]急诊肝切除术后患者的总体生存率明显高于择期肝切除术后患者的总体生存率。提示，急诊肝切除术治疗肝癌破裂出血的预后优于择期手术治疗。本研究结果发现，联合治疗患者生存中位生存期明显优于其他两组。肿瘤细胞发生转移是恶性肿瘤患者发生死亡的重要原因，其是肿瘤细胞与其周围环境相互作用的过程[11]。肝外转移是肝细胞癌破裂出血患者肿瘤复发的重要类型，肝细胞癌破裂时，大量肿瘤细胞侵入腹腔，在肠系膜、血管壁等处定植[12]。因此，肝癌破裂出血患者发生肝外转移的概率明显高于未破裂的患者。本研究结果发现，手术切除及动脉栓塞术治疗的患者术后均出现肝内转移及肝外转移，表明，两种方法联合治疗虽无法控制术后患者的肝内外转移病灶，但能够在一定程度上改善患者肝功能，从而改善患者的生存预后。

综上所述，Child-Pugh分级、肿瘤直径及治疗方式均为影响肝细胞癌破裂出血的独立危险因素，且联合治疗对改善患者的生存预后意义重大。