潘晓茹 杨会娟 孟 珂

肺癌是常见的肺部原发性恶性肿瘤，近年来，全球肺癌发病率、死亡率极高且上升趋势明显，其中非小细胞肺癌发病占肺癌的85%[1]。目前，非小细胞肺癌临床治疗以手术治疗为主，术后往往配合放化疗。随着放射治疗技术的不断发展进步，三维适形放射治疗在临床治疗非小细胞肺癌中应用越来越广泛，逐渐为人们所认可[2-3]。三维适形放射治疗是利用CT图像重建肿瘤三维模型，精准照射肿瘤区域，医师可根据患者实体虚拟图像计算剂量分布真实情况，并适时评价优化照射情况，提高放疗实施的精确性[4]。血管内皮生长因子(VEGF)具有促进血管通透性增加、细胞外基质变性等作用，是肿瘤生长、侵袭相关的控制因子之一。研究证明，肺癌患者VEGF表达与肿瘤组织增殖、淋巴结转移具有高度相关性，其水平高低与患者临床病症及预后关系密切[5]。而癌胚抗原(CEA)是早期诊断肿瘤的特异性标志物，CEA升高常见于肺癌中，在诊断中具有辅助价值。因此，本研究观察非小细胞肺癌患者三维适形放射治疗的临床效果及对患者VEGF、CEA的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月至2020年5月于我院接受三维适形放射治疗的非小细胞肺癌患者92例，按随机数字表法分为2组，各46例。本研究经医学伦理委员会批准。观察组男性26例，女性20例；年龄47～78岁，平均年龄(58.67±6.88)岁；病理分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期30例，Ⅳ期9例；KPS评分70～100分，平均KPS(89.03±7.66)分；病程11个月～3年，平均病程(1.78±0.43)年。对照组男性27例，女性19例；年龄48～76岁，平均年龄(58.35±6.42)岁；病理分期：Ⅱ期8例，Ⅲ期31例，Ⅳ期7例；卡氏(KPS评分)70～100分，平均KPS(88.65±7.43)分；病程10个月～3年，平均病程(1.63±0.57)年。比较2组一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[6]中非小细胞肺癌诊断标准；预计存活时间≥6个月；近6个月内未接受过放射治疗；签署知情同意书。排除标准：合并严重肝肾、心血管等疾病；精神疾病、认知障碍。

1.3 方法

2组治疗前均行常规检查，包括询问病史、体格检查、血常规、心电图、胸部CT、肝肾功能检查、B超等。放疗期间，每周行体格检查，如遇异常情况，隔3 d重复检查。观察组采取三维放射治疗，患者先在CT模拟机上取仰卧位，双手举至前额交叉并用真空体模固定，标记体表、体模、治疗处相应位置；患者仰卧于治疗床上，利用CT模拟机扫描胸部及颈部，图像传输至超声医学影像(TPS)工作站，建立三维图像，勾画患者体表轮廓、器官组织及靶区，大体肿瘤面积(GTV)为原发病灶和纵横隔内直径超过1 cm的淋巴结，临床靶体积(CTV)为GTV外扩0.8 cm的范围，计划靶区(PTV)为CTV上下外扩1.5～2.5 cm，左右外扩1.0～1.5 cm ；以PTV几何中心为射野中心，病灶直径>7 cm采用3～4个适形野，≤7 cm则采用4～6适形野；放疗计划完成后，制作铅模在2100 C直线加速器上模拟验证，调整参数后进行治疗，PTV剂量2 Gy/次，每周治疗5次，PTV剂量40 Gy后，4 Gy/次，追至65～70 Gy。对照组采取常规放射治疗，利用胸部X线、CT扫描和模拟机下透视定位肿瘤位置，垂直对穿照射前后两大野，照射范围包括肿瘤原发灶、同侧肺门和相应淋巴结，2 Gy/次，每周治疗5次，PTV剂量至40 Gy后缩野，避开脊髓，PTV剂量追至60～65 Gy。

1.4 近期疗效评价

放疗后3个月采用胸部CT检查肿瘤控制情况，CR(完全缓解)：病灶完全消失，且4周内无复发；PR(部分缓解)：病灶缩小范围>50%，4周内未完全消失；NC(稳定)：病灶缩小范围<50%或增加范围<25%；PD(进展)：病灶增大范围>25%或有新病灶产生。评价标准：有效：CR+PR，无效：NC+PD。

1.5 观察指标

比较2组放疗前后VEGF、CEA水平及放疗后并发症发生情况。(1)VEGF、CEA水平：分别于治疗前及治疗后1个月抽取2组空腹静脉血4 ml，置于抗凝管，3000 r/min离心10 min，采用酶联免疫法测定VEGF、CEA水平。(2)并发症：观察并记录2组放疗期间并发症发生情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 近期疗效

观察组近期有效率优于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.246，P=0.039)。见表1。

表1 2组近期疗效对比(例，%)

2.2 VEGF、CEA水平

放疗前，2组VEGF、CEA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；放疗后，2组VEGF、CEA水平均较治疗前下降，且观察组VEGF、CEA水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组VEGF、CEA水平对比

2.3 并发症

观察组并发症总发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=0.187，P=0.666)。见表3。

表3 2组并发症对比(例，%)

3 讨论

非小细胞肺癌患者早期症状不明显，患者临床确诊后往往已至中晚期，对患者生命安全造成严重威胁[7]。临床对于中晚期非小细胞肺癌治疗以放化疗为主，但放化疗对患者整体治疗效果并不理想，主要表现为控制肿瘤局部复发和远处转移效果不佳，导致患者病死率居高不下[8-9]。

本研究结果显示，观察组放射治疗后近期疗效优于对照组，VEGF、CEA水平低于对照组，并发症发生率略低于对照组，说明三维适形放射治疗非小细胞肺癌相较于常规放射治疗近期疗效更显著，且有利于降低患者VEGF、CEA水平。局部病灶复发是肺癌治疗失败的主要原因，其原因在于：PTV剂量不能精确传递；肺部正常组织耐受能力低，与受照体积有关；肿瘤抵抗放射治疗，常规放疗难以达到较大剂量；常规放疗后，残存肿瘤细胞加速增殖[10]。三维适形放射治疗剂量分布与GTV一致，共面与非共面的多野照射使GTV受到照射的剂量最大，而病灶周围正常组织不受照射或照射极少，这一特点为提高GTV剂量、减少肺部正常组织受照量提供物理学基础，可有效保护肺部正常组织。VEGF主要参与血管形成，大量研究证明VEGF在肺癌、胃癌、直肠癌、肝癌等多种实体肿瘤中均有表达，患者血清VEGF水平上升，则提示肿瘤浸润转移能力增强[11-13]。因此，VEGF可作为肿瘤生物治疗靶点。放疗目的不仅在于本身作用，化疗药物增加放射敏感性也尤为重要，李花妮等[14]应用阿帕替尼联合放疗治疗非小细胞肺癌，能够增强放疗敏感性，降低血清VEGF水平，近期疗效显著。临床医师在三维计划系统中，依据患者实体虚拟图像计算PTV剂量分布情况，放疗计划完成后，先进行模拟实验，确保参数准确后再进行治疗，可提高放疗安全性、有效性。三维放射治疗PTV剂量40 Gy相当于常规放射治疗剂量的60 Gy，可达到较高根治剂量，促进血清VEGF、CEA水平下降，控制肿瘤生长，从而提高临床疗效[15]。

综上所述，非小细胞肺癌患者三维适形放射治疗能够显著提高近期临床疗效，降低患者血清VEGF、CEA水平，且不会增加放疗并发症风险。