黄琼

【摘要】目的 针对护理文书存在的缺陷，分析原因，探讨防范对策，加强管理。方法 随机抽查布拖县人民医院2019年1～12月内、外、妇、儿、中医、感染科、ICU出院病历516份，重点查阅护理记录及相关项目。结果 护理记录不及时、不准确，医护记录一致性差，内容不连续，重点不突出，文字、标点符号书写不规范。结论 护理文书书写有待提高。

【关键词】少数民族 护理文书 缺陷 防范对策

护理文书是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是患者获得救治过程的真实记录，是医疗文件的重要组成部分。护理文书是护理行为正确与否的重要依据，更是处理各种纠纷的法律依据。因此，护理文书应该及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情的转归情况，为防范纠纷、保护护士和病人，通过分析护理文书书写缺陷，探讨防范对策，不断提高护理文书书写质量，有效减少或避免医疗纠纷的发生。

1资料与方法

1.1一般资料：随机抽查医院2019年1～12月内科、外科、妇产科、儿科、中医科、感染科、ICU出院病历516份。

1.2方法：以《四川省护理文书书写基本规范》为标准，重点查阅护理记录及相关项目。

2存在问题

2.1体温单存在问题

2.1.1眉栏填写不全。

2.1.2出院时间未在体温单上标识。

2.1.3体温单记录的生命体征与护理记录不吻合。

2.1.4体温单放置有误：第一页放在体温单二.四页后。

2.2医嘱单存在问题

2.2.1临时医嘱漏签名：医嘱已执行，没有执行人签名。

2.2.2非抢救病人执行口头医嘱，导致漏医嘱或补记时间与护理记录不吻合。

2.2.4药物过敏试验有执行者，无皮试结果标识，或不足20分钟即写了观察结果。

2.2.5长期、临时医嘱无审核人签名;部分签名未显示全名。

2.3评估单存在问题

2.3.1日常生活能力评估与病人或病情不相符合：如婴幼儿填写“自理”。

2.3.2无压疮或跌倒评估单，高危压疮、易跌倒评估值正常。

2.3.4评估单眉栏填写不全，漏项填写。

2.4特殊护理记录单存在问题

2.4.1医护记录一致性差，如：一份病历2～3个年龄，2个病人姓名，两个民族：汉族和彝族，医生写一个，护士写一个。

2.4.2护理记录不规范、不及时、不准确，班次间病情观察不能承上启下，缺乏连续性和协调配合，如：上一班没记，下一班空缺，后面补记出现漏记、错记现象;随机血糖无记录;一级病人无病情观察记录。

2.4.3护理记录不完整、内容不连续，重点不突出，如：上一班记录“呼吸困难给予吸氧”，下一班无病情好转和用氧记录，危重病人无意识描述。

2.4.4标点符号书写不规范：该用“。：”，实际用“.;”;护理记录小点之间无标点符号断句。

2.4.5文字书写不规范：简写或错写，如：“外”写成“夕”，“彝、息”只写上半部。

2.5其它问题

2.5.1体温单、护理记录单、检验单放置顺序不规范：一些放在病历中间，一些放在最后，检验单错贴、乱貼、乱放。

2.5.2病人资料混装、混放：1份病历内有2或3个病人资料。

3原因分析

3.1医护之间缺乏有效沟通。医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容不一致，医生和护士书写随意性或按经验书写，导致书写质量不高，书写内容差异性。

3.2护士法制观念淡薄。护士法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，未充分意识到护理文书的法律效力，是重要的法律依据，致使护理记录缺乏严谨性，用习惯性代替合法性。

3.3责任心不强。缺乏职业道德和慎独精神，上班思想不集中，无工作计划，

病情观察不严密，不及时，对工作敷衍，出现漏记和错记现象。

3.4护理人员综合素质参差不齐。护理人员大部分毕业于非医学院校护理专业，中专学历偏多，护理理论知识缺乏，观察病情能力、书写能力差，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人病情及所实施的护理措施。

4对策

4.1组织全院护士进行法律法规知识学习，提高法律意识和自我保护意识。

4.2加强医护患沟通技能、技巧培训，医护是一家，多交流、沟通，避免医护记录不符。

4.3从源头抓起，落实自查，按照护理文件规范自己检查，每完成一项护理记录后立即核查一遍，确保每人每项书写无误。

4.4科室认真落实环节和终末质控。做到有人做事有人检查，及时发现问题及时整改，把好出科病历质量关，保证护理文书归档质量。

4.5护理部组织质控小组，定期抽查在院、出院病历，责任落实到人，层层把关，将事后评审，改为过程控制，将不利因素消除在护理书写过程中。

4.6加强护理文书书写培训，提高护理文书书写能力。科室组织护理文书规范化书写培训，对存在问题及时进行讨论，分析原因，提出整改措施。

护理文件记录是护士每日工作内容，体现护患沟通技能和护理质量，是评价医院护理工作与护理管理水平重要依据。护理文件记录是一个连续的过程，需要医院领导重视，统一标准，把握全过程中的每一个环节，扼杀护理文件书写不规范的源头，杜绝由护理文书书写不规范而引起的法律纠纷，提高护理人员对护理文书重要性认识，高度重视护理环节质控和终末质控，才能保证护理文书书写质量的持续改进，保证连续性和持久性，才能保证护理文书书写质量更客观、更准确、更完整，及时准确的护理记录，带给患者的是安全，留给医院和护士的是平安。