章汪，程卓轩，吴睿，叶耀，王涛

拇指末节软组织缺损是临床常见损伤，损伤后一般采用皮瓣修复治疗[1]。近年来，浙江省慈溪市宁波一院龙山医院医疗健康集团采用第一掌骨背桡侧岛状皮瓣修复拇指末节软组织缺损，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年9 月至2020 年8 月浙江省慈溪市宁波一院龙山医院医疗健康集团收治的拇指末节软组织缺损患者18 例（均为单侧拇指损伤），其中男11 例，女7 例；年龄18 ～59岁，中位年龄29.3 岁；受伤原因为冲床压伤9 例，电刨伤4 例，皮带绞伤2 例，热压伤2 例，车祸伤1 例；左拇指损伤11例，右拇指7 例；创面均位于拇指末节，均伴有肌腱或指骨外露，合并肌腱及关节囊损伤5 例，合并骨折11 例；创面范围为2 cm×1.5 cm ～5 cm×3 cm。损伤至手术时间1 h 至15 d，术中切取皮瓣2.2 cm ×1.8 cm ～6 cm×3.5 cm；供区直接缝合关闭5 例，取前臂近段内侧全厚皮片植皮13例。急诊手术14例，择期手术4例。

1.2 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉、电动止血带止血下行清创，拇长伸、屈肌腱断端采用3 个0 prolene线“8”字、改良kessler 缝合法修复，指骨骨折采用克氏针内固定术，确保创面处骨折端平整，克氏针尾端不可留在皮瓣覆盖区域，以免尖锐突出的骨折端及克氏针尾部对皮瓣造成压迫。择期患者需待坏死界线清楚及感染控制后手术，根据创面缺损制作样布。

1.2.1 皮瓣设计 以拇指指间关节桡侧与鼻烟窝桡侧缘的连线为轴线（图1）；旋转点根据创面缺损情况，选择在掌指关节至指间关节平面之间的任何一处。根据样布在轴线两侧1 ～2cm范围内设计皮瓣，皮瓣边缘较样布放大2 ～5 mm。

图1 皮瓣设计

1.2.2 皮瓣切取（图2 ～3） 在所设计皮瓣的近侧缘切开，在拇短伸肌腱桡侧寻找皮瓣内走行的桡神经浅支外侧支，向近端游离所需长度，用1%利多卡因+曲安奈德封闭后切断并标记备用。切开皮瓣尺侧缘至深筋膜下层，向桡侧分离至拇短伸肌桡侧缘，显露第一掌骨背桡侧动脉，注意保护腱周和骨膜组织的完整性，避免植皮坏死，于第一掌骨背桡侧动脉在拇短伸肌腱穿出部结扎并切断，将皮瓣深筋膜层与皮下浅层缝合固定，切开皮瓣桡侧缘，在大鱼际肌膜层向远端分离，结扎头静脉桡侧属支，切开皮瓣远侧缘及蒂部皮肤至皮下，蒂部采用“Z”切口，减少皮肤瘢痕挛缩。在皮下向侧锐性分离充分敞开蒂部隧道，提起皮瓣沿隧道在深筋膜层分离蒂部至旋转点，确保蒂部携带第一掌骨背桡侧动脉及桡神经浅支外侧支，宽度为0.8 ～1.5 cm。松止血带观察5 ～10 min，皮瓣血运良好后，结扎充盈过度的前静脉干（其中7例结扎了浅静脉干）。皮瓣翻转180°无张力明道转移覆盖创面，将皮瓣内的桡神经浅支外侧支与创面内拇指固有神经或指背神经吻合，皮瓣切取宽度在2 cm以内供区均可直接缝合，＞2 cm者取前臂内侧全厚皮片植皮打包加压固定，皮瓣下及蒂部放置引流。

图2 皮瓣切取

1.3 术后处理 术后预防性使用抗菌药物3 d，打包加压植皮区术后10 d 拆除，术后2 周拆线并开始行拇指伸曲功能锻炼。合并肌腱损伤及指骨骨折患者功能锻可酌情在术后4 ～6 周后进行。

图3 皮瓣转移修复创面

2 结果

本组皮瓣供区5 例直接缝合及13例植皮均一期愈合，17 例皮瓣成活，创面一期愈合；1 例术后第2 天敷料渗血干燥环形卡压造成皮瓣回流障碍，张力性血疱形成，经换药、穿刺抽液及抬高患肢，术后第5 天皮瓣大部分转为红润，皮瓣远端边缘小部分淤血性坏死，经换药二期愈合。本组18 例患者随访3 ～12个月，供区平整，植皮与深部组织无粘连及色素沉着，皮瓣色泽、质地、弹性与邻近皮肤相近，拇指外形满意，功能良好，两点辨别觉7 ～15 mm。

3 讨论

拇指末节软组织缺损的修复术式较多，如邻指皮瓣或腹部皮瓣修复[2]、示指背侧岛状皮瓣修复、穿支皮瓣游离移植[3-5]及足部游离组织移植[6]，与上述手术方法比较，第一掌骨背桡侧岛状皮瓣具有操作简单，成活率高，质地优良，能重建感觉功能，符合“供区破坏损失小，受区修复重建好”的治疗原则。

第一掌骨背桡侧岛状皮瓣具有轴型皮瓣和皮神经营养血管皮瓣的双重供血特点。皮神经皮瓣与动脉穿支（皮支）皮瓣的结合是现今皮瓣修复研究的趋势[1]。（1）皮瓣的血供。第一掌骨背桡侧动脉在鼻烟窝由桡动脉深支发出，该动脉外径为0.56 ～0.98 mm，长度为30.04 ～36.86 mm，其主干在第一掌骨基底背侧斜穿拇短伸肌腱深面至其桡侧后平行该肌腱走行，相距2.78 ～4.02 mm，沿途发出众多细小分支营养第一掌骨背侧及拇指近节桡背侧皮肤，血管终末支可达甲根部，与拇指桡侧固有动脉的指背分支相互吻合[7-9]。第一掌骨背桡侧动脉为主要皮瓣供血。桡神经浅支于腕背伸肌支持带浅面分为内、外侧支。外侧支称为拇指桡侧指背皮神经，走形于第一掌骨背桡侧动脉桡侧，分布于大鱼际桡侧及拇指背桡侧直至甲根部，桡神经浅支的每个分支周围0.5cm范围内均有丰富的皮神经营养血管（丛），并在不同平面接受多个交通吻合血管加入，形成与皮神经伴行的节段性营养血管（丛）[7-9]，皮神经与皮肤组织有共同的血供来源[2]。冉永军等[10]对手部皮神经的血供进行了显微解剖学研究，发现手部皮神经与其营养血管大部分紧密伴行，部分相距约0.5 cm，尤以拇指背侧皮神经和伴行血管的关系更为密切，且血管出现率高达100%，血供可靠。桡神经浅支外侧支的营养血管为皮瓣次要血供，可增加皮瓣切取长度和面积。（2）皮瓣的回流。赵维彦等[11]研究认为，逆行岛状皮瓣静脉回流的机制有两方面：①迷宫式回流。血液可在静脉压的作用下由高向低经无瓣膜的静脉段流动；②瓣膜失活理论。瓣膜失神经支配，瓣膜两端均有血液充盈且近端压力高于远端，瓣膜才能失活产生逆流。在静脉瓣膜失活之前，由于皮瓣静脉尚收集蒂部以远的部分静脉分流，因而皮瓣存在动静脉双重灌流作用易导致皮瓣回流障碍。郭礼平等[12]研究认为，结扎或吻合浅静脉干对皮瓣成活有利，但吻合静脉操作复杂，失去带蒂转移皮瓣操作简单的优越性，且受区很难找到匹配的静脉吻合，结扎浅静脉尚存争议。实际操作中笔者不盲目遇静脉干均结扎，可选择性结扎浅静脉干。皮瓣切取完成后松止血带观察，动脉血液从蒂部向皮瓣充盈，皮瓣逐渐转为红润，一般在5min左右能充盈至皮瓣末端，皮瓣边缘出现渗血，同时观察蒂部浅静脉干的充盈情况，若浅静脉干充盈速度超过动脉充盈速度，快速扩张到怒张，这时需在旋转点以远1cm左右采用5个0可吸收线缝扎浅静脉干，减少对蒂部损伤。若浅静脉充盈速度不快，充盈程度一般，则无需结扎。

该手术的注意事项：（1）术前仔细询问病史及专科检查拇指及第一掌骨背侧有无挫伤，若有挫伤者不可行此手术；（2）术中彻底清创、止血，降低感染率；（3）根据切取皮瓣大小携带合适宽度的筋膜蒂，达皮瓣宽度的1/2 左右为宜，一般在0.8 ～1.5 cm。过宽容易卡压，过窄影响血运；（4）由于皮瓣掀起时切断大部分交感神经，释放较多儿茶酚胺类缩血管物质，松止血带观察血运时部分患者皮瓣不能立刻变红润，可在皮瓣和蒂部用温盐水湿敷，大多数10 min 左右皮瓣血运恢复正常；（5）选择性结扎充盈速度过快，充盈程度高的浅静脉干，能减少术后皮瓣回流障碍；（6）分离皮瓣时需紧贴腱周和骨膜组织，以免损伤第一掌骨背桡侧动脉与桡侧指固有动脉的交通支及皮神经的营养血管（丛）。

综上所述，第一掌骨背桡侧岛状皮瓣具有操作简便及不牺牲主要血管的特点，且有血供可靠、回流充分、质地良好及损伤小等优点，是修复拇指末节软组织缺损的较好方法。