张晓，肖佳坤，吉蓉，姚晓伟，寿锡凌，韩稳琦（通信作者*）

（1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.陕西省人民医院心内科，陕西 西安 710068）

1 病例资料

患者男性，58岁，以“气短伴头晕、全身无力2小时”之主诉入院。2小时前无明显诱因突然出现气短、头晕、伴有全身无力，于当地医院测血压60/40mmHg，持续30分钟不缓解，PaO2:60mmHg，以“低血压原因待查”之诊断转入我院进一步诊治。既往体健。入院查体：P 110次/分，神志模糊，精神差，急性病容，皮肤湿冷，胸廓对称无畸形，触觉语颤双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，叩诊音清，听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音。心浊音界无扩大，心率110次/分，律齐，S1低，各瓣膜未闻及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。入院查血常规:WBC 6.75×109/L，HB 96g/L，PLT 191×109/L，心肌损伤标志物三项未见异常。血气分析：PH 7.34，PCO232.9mmHg，PO274 mmHg，BNP 123pg/mL,十八导联心电图：窦性心律，心率110次/分，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V5，V6（T波低平）。冠脉CTA示未见明显异常。心脏超声示：EF 58%，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。胸片示：双肺纹理增厚，双肺渗出。肺动脉CTA未见肺栓塞征象，扫及心影正常，双侧胸膜增厚，食管裂孔疝（疝内容物压迫左心房）（图1）。胃十二指肠镜示：食管裂孔疝；慢性萎缩性胃窦炎伴增生，普外科行上腹部CT示：食管裂孔疝（疝内容物为小肠），后行手术治疗，术后未再出现低血压情况。

图1 肺动脉CTA：可见食管裂孔疝（疝内容物压迫左心房）

2 文献回顾

食管裂孔疝是一种常见的疾病，早期可无症状或症状轻微，但会随着时间的延长而逐渐出现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气等[1]，以休克为首发症状的食管裂孔疝国内文献未见报道，国外文献仅报道4例（表1）。

表1 4例食管裂孔疝所致休克患者的临床表现、检查、治疗及转归

3 讨论

2014年欧洲危重病医学会制订的休克及血流动力学监测新共识中，将休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭，伴有细胞的氧利用障碍，分为心源性休克、 低血容量性休克、梗阻性休克、血液分布性休克四种[6]。

本例患者入院后结合既往病史，首先高度怀疑是否存在严重的冠状动脉病变导致低血压的可能，但冠脉CTA并不支持该诊断，行肺动脉CTA及血气分析后亦未发现肺栓塞的证据。心肌酶、心肌损伤标志物三项及心脏超声评估血流动力学后也不支持心源性休克的诊断，血常规及炎症指标亦无感染性休克的表现，经查体也未发现外伤及失血可能，故无诊断低血容量性休克的依据，也未寻找到能致过敏性休克的线索，同时结合该患者既往病史也无神经源性、药物过量或内分泌功能不足所引起的休克的可能。血管迷走性晕厥是一种症状发生时，多数患者以血压下降为主要表现，伴有轻度的心率下降，主要是由于交感神经过度刺激左心室后下壁的压力感受器，感受器可向迷走神经的传入神经纤维传递刺激信号，导致周围交感神经的激活突然停止，并伴随副交感神经激活增加[7]，进而发生晕厥甚至休克，但是该患者既往病史未发现特定诱发因素，如紧张情绪、躯体疼痛、长期保持站立姿势等，所以暂不考虑该诊断，此时我们就要考虑是否存在其他原因导致低血压休克的可能，肺动脉CTA提示食管裂孔疝，患者双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音说明患者存在急性肺水肿，现高度怀疑低血压休克与食管裂孔疝压迫左心房相关，最终经胃十二指肠镜证实了食管裂孔疝。食管裂孔疝即腹腔内脏器经膈肌食管裂孔处进入胸腔所引起相应症状的疾病[1]，临床上分为四型，本案例为I型即滑动性裂孔疝，早期可无症状或症状轻微，也可并发不同程度的出血、贫血、食管狭窄、疝囊嵌顿等，能够引起休克甚至死亡的比较少见。有文章指出食管内压的增加和胃食管结合部的机械畸形与食管裂孔疝存在关系[8]，本案例最终确诊为食管裂孔疝引起的休克，是引起梗阻性休克的少见病因，早期常难以甄别。休克是一种循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。治疗休克最基本的手段是扩容，其次是及时控制原发病。但本案例中梗阻性休克解除梗阻显然最为重要，这是由于食管裂孔疝压迫左心房所导致的梗阻，常规补液扩容治疗并不会增加心脏每搏输出量，有效改善循环，相反会加重肺淤血及肺水肿，促进病情进展及恶化。

前述的4例文献报道，其特点均为老年发病，临床症状不典型，经胸部CT及心脏超声确诊，治疗以调整饮食习惯、鼻胃管引流及手术治疗，大部分预后良好，仅有1例死亡。本例患者术后门诊及电话随访4年，未再出现上述休克表现相关症状，预后良好。

因此，临床工作中当遇到休克患者时，在积极稳定生命体征的同时，需快速明确休克的类型和病因，本案例能够提醒我们在临床工作中警惕梗阻性休克这一少见病因，及时调整治疗方案，避免延误甚至加重病情，以提高患者治愈率及改善预后。