李彦鹏,何园园

（昆明市儿童医院，云南 昆明 650228）

0 引言

先天性胆总管囊肿又称胆总管扩张症，是小儿较常见的一种先天性异常[1]。目前，对于其治疗，手术是唯一可靠的治疗方法[2]。近年来，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在临床实践中的深入贯彻, 并伴随腔镜技术的飞速发展，小儿胆总管囊肿根治术采用腹腔镜技术已成为主流[3]。为了进一步保证ERAS理念在小儿腹腔镜手术中安全有效的实施，围术期的临床护理已成为ERAS工作中的一个重要组成部分。常规护理模式只是以患儿为中心，只考虑到了患儿个体，而没有考虑到家庭在其疾病康复中的重要作用，且出院后无法做到持续性的护理干预，导致整体护理满意度低。而以家庭为中心护理（Family-Centered Care，FCC）是一种认可与尊重家庭在有特殊健康需求的小儿中所起的关键作用，支持家庭各自承担独特的护理角色，对监护者与护理专家在提供各层次护理中一视同仁的护理模式[4,5]。FCC已在相关科室护理中广泛开展，并取得了良好的效果[6-8]，但在小儿腹腔镜下胆总管囊肿根治术应用研究报道较少。本研究将FCC模式应用于小儿腹腔镜下胆总管囊肿根治术的护理中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年05月至2021年04月在本院行小儿腹腔镜下胆总管囊肿根治术128例患儿作为研究对象。纳入标准：年龄3～12岁;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;经超声、腹腔镜、磁共振等检查确诊；符合《腹腔镜胆总管囊肿手术操作指南（2017版）》的手术适应证。排除标准：近一周出现上呼吸道感染者；凝血功能异常者；肝肾功能严重损害者；不能耐受气腹者；合并精神疾病不合作者。将128例患儿根据随机数字表法分为对照组和研究组：各64例。对照组，男36例，女28例；患儿年龄2～10岁，平均(5.5±1.7)岁；手术时间（3.0-5.8）h，平均(4.3±0.7)h。研究组，男38例，女26例；患儿年龄2～10岁，平均(5.9±1.3)岁；手术时间（3.1-5.7）h，平均 (4.4±0.7)h。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规性护理。入院后向患儿家属介绍手术过程及注意事项，同时回答相关疑问。告知患儿家属严格遵守麻醉禁食禁饮的规定。通过温柔的话语或做游戏的形式给予患儿心理疏导，鼓励患儿，从而增强患儿克服恐惧的信心。术后给予患儿术后饮食和下床活动指导，观察患儿伤口引流情况，遵医嘱给予镇痛干预，及时处理并发症。

研究组在常规护理干预基础上实施以家庭为中心的护理模式。（1）制定以家庭为中心的护理计划：首先，评估患儿家属的接受水平，了解患儿及家属之间不同的心理状态，生活习惯和家庭背景，其次，采用我院自制腹腔镜下胆总管囊肿主要照顾者护理知晓度调查表进行一对一的交流和评估，最后，由责任护士统一收集并制定个体化以家庭为中心的护理计划；（2）建立良好的护患关系：相信护患之间可以建立彼此信任的关系，重视家庭参与护理的重要性，尊重患儿及家属的人格、信仰和文化，充分理解患儿的疾病行为和情绪反应。在护理过程中，以人文关怀的态度给患儿及家属切实的帮助；（3）术前护理：讲解胆总管囊肿疾病相关知识，具体的手术流程,可能发生的麻醉风险以及相关并发症，告知家属胆总管囊肿疾病的潜在危害以及手术的必要性等，并介绍腹腔镜技术的优点，鼓励患儿及家属表达其意愿和担心，使其主动配合护理人员的护理工作；（4）术后护理：患儿术毕完全苏醒后由手术医生、麻醉医生和巡回护士送回病房，与病房护士做好交接工作，同时指导患儿家属做好床旁的密切观察。应告知患儿家属多与患儿沟通，以保证患儿意识清醒。未清醒患儿，去枕平卧，防止舌后坠发生。患儿术中经历长时间的气腹，二氧化碳容易弥散入血液，影响呼吸，注意观察呼吸节律和频率。患儿由于手术及麻醉的原因，术后容易出现低体温，注意保暖。由患儿及家属积极参与共同商定术后镇痛方案，详细讲解镇痛方案的注意事项，不良反应以及镇痛过程中如何评估疼痛和自控镇痛给药。同时严密监测镇痛副作用，及时调整镇痛方案，并倡导家长采用非药物疗法减轻患儿疼痛，包括听音乐、玩游戏、心理安抚、转移注意力、催眠疗法、意象引导及生物反馈等手段。条件允许情况下鼓励患儿早期下床活动和早期进食；（5）出院后护理：保证患儿情绪稳定，起居规律，尽量减少剧烈运动或腹部过度用力的活动。保证手术部位清洁，避免手术部位沾水，以防切口部位感染。出院后进行电话随访和定期复查。

1.3 观察指标

①术前焦虑，麻醉诱导依从程度和麻醉苏醒期躁动评估：采用改良耶鲁术前焦虑评分量表(m-YPAS)来评价患儿术前焦虑水平，总分值范围为21-100分，分值在21-30之间表示患儿无明显焦虑,分值＞30表示儿童焦虑明显。采用麻醉诱导期依从评分表(ICC)评估患儿麻醉诱导依从程度，总分范围0-10分,0分为诱导顺利,没有表现出任何不合作的行为;10分为诱导失败,即患儿完全被动,依从程度非常差。采用小儿麻醉苏醒期躁动量化评分表（PAED）评估小儿苏醒即刻的躁动程度,总分为 20 分,超过10分定义为躁动。

②术后疼痛评估：采用儿童疼痛评估量表（FLACC）评分法评估患儿术后2h（T1）、6h（T6）、12h(T3)和24h（T4）的疼痛程度,总评最低分数为0 分,最高为10分,得分越高,疼痛越明显。

③术后恢复情况：比较两组术后下床活动时间、首次进食时间、住院时间及并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组m-YPAS，ICC和PAED评分比较

研 究 组m-YPAS，ICC和PAED评 分 均 比 对 照 组低，（P＜0.05），差异有统计学意义，见表1。

2.2 两组术后不同时间点FLACC评分比较

研究组不同时间点T1、T2、T3、T4的FLACC评分均低于对照组，（P＜0.05），差异有统计学意义，见表2。

2.3 两组术后恢复情况比较

研究组术后首次进食时间，下床活动时间，术后住院时间比对照组短，（P＜0.05），研究组术后并发症反应发生率为7.81%，显著低于对照组的28.12%，差异有统计学意义，（P＜0.05），见表3。

表1 两组m-YPAS，ICC和PAED评分比较[分，（±s）]

?

表2 两组术后不同时间点FLACC评分比较[分，（±s）]

表2 两组术后不同时间点FLACC评分比较[分，（±s）]

?

表3 两组术后恢复情况比较

3 讨论

近年来，随着腔镜技术的不断发展，腹腔镜治疗胆总管囊肿手术愈加成熟[9]。

与传统的开腹手术相比，腹腔镜技术不仅创伤小，手术时间短，且术后恢复快，并发症少[10,11]。但小儿腹腔镜下胆总管囊肿根治术具有其自身特点或不足：①由于患儿的不配合和自我表达能力差，会造成术前的宣教困难，术前小儿容易产生紧张焦虑情绪；②小儿解剖生理发育相对不完善，对长时间的气腹和手术操作耐受力差；③小儿体内与药物代谢有关的肝酶系统发育不全，同时，合并先天性胆总管囊肿的患儿肝功能本身就存在一定程度的受损，均会影响麻醉药物的代谢，造成药物蓄积。如何进一步加速腹腔镜下胆总管囊肿根治术患儿的术后恢复，减少术后并发症的发生，使患儿享受更加舒适化医疗服务，除了早期诊断及选择合适的手术时机外，围术期间护理作用的重要性也日益突出。其中，采取FCC的护理模式可以通过患儿、家庭成员及专业人员之间的合作进一步优化整个护理过程，共同促进患儿术后快速康复。

小儿面对陌生的麻醉和手术，患儿和家长均会产生不同程度的焦虑和紧张,严重者还会影响患儿术后行为的改变和手术预后[12]。本研究结果显示，研究组入室时m-YPAS评分，ICC评分和PAED评分均比对照组低(P＜0.05),这一结果表明FCC可有效降低患儿术前焦虑，增加患儿麻醉诱导依存度，从而进一步减少麻醉苏醒期躁动。分析原因是由于FCC模式不仅关注患儿个体的心理状况，而且更加关注到家属在小儿围术期护理中所起的重要作用。FCC可最大限度地满足患儿的生理及心理需求，从而缓解患儿对术前麻醉和手术的恐惧，提高患儿耐受力同时，进一步促进患儿负面心理情绪的改善。

尽管腹腔镜手术术后疼痛程度明显低于开腹手术，但术后早期，患者仍可经历明显的疼痛过程[13]。尤其是小儿对疼痛刺激的反应较成年人更强烈,过度的应激反应引起其生理和心理紊乱,严重影响患儿术后的康复和生活质量[14]。本研究显示研究组术后各时间点的FLACC疼痛评分均低于对照组(P＜0.05),表明FCC模式更有利于患儿术后止痛，这主要是由于以家庭为中心的护理模式可以做到个体化镇痛，通过术前健康宣讲，让患儿及家属对于麻醉和手术过程有一定的认知，且术前的训练指导可促使患儿保持全身放松的状态，同时鼓励患儿家属采用的非药物疗法可进一步减轻患儿的术后疼痛。

本次研究结果显示，研究组术后首次进食时间、下床活动时间、术后住院时间和手术及麻醉相关并发症的发生率均优于对照组(P＜0.05)。说明以家庭为中心护理模式在小儿腹腔镜下胆总管囊肿根治术护理中具有良好的效果，不仅可以减少术后手术及麻醉相关并发症的发生，而且还可以有加速患儿术后快速康复。分析原因：FCC是以建立患儿、家庭和照顾者之间的良好关系为基础，并强调三者间的协作，不仅可以显著提高临床护理工作的灵活性，而且还可以充分发挥患儿家属的主观能动性，尤其是对于不具备表达能力的小儿，患儿家属所扮演角色更是不可或缺，更有利于患儿的整体护理，从而加速患儿康复。这与王凤南等[15]的研究相一致。

综上所述，腹腔镜下先天性胆总管囊肿根治术的患儿实施以家庭为中心的护理模式，能够减轻患儿入室时焦虑水平，优化患儿麻醉诱导时的配合度，减少患儿苏醒期躁动程度和术后疼痛水平，同时减少术后并发症的发生，从而加速患儿术后康复。