郭志芳，张兵，郭会敏，尤燕，贺启莲,2*

（1.大理大学护理学院，云南 大理 671000；2.大理大学代谢性疾病转化医学研究院，云南 大理 671000）

0 引言

我国西南地区人口老龄化已先于城镇化工业化来临，老年人的护理、医疗需求问题更加突出[1]，基于“健康中国2030”规划纲要，在全民大健康新形势下[2]，如何高效利用偏远山区有限的卫生资源，提升欠发达少数民族聚居区护理投入产出效率，是我们需要面临的重要课题，因此要解决这一问题，有效促进我国边陲少数民族慢性病患者的健康自我管理能力是重要策略之一。慢性病具有患病率高、治疗周期长、花费高、致死致残率高等特点[3]，受文化、生活方式、饮食习惯等因素影响，少数民族慢性病患病危险是汉族的1.721倍[4]。白族是中国前15大少数民族，聚居于西南边境山区，经济落后，社区护理资源匮乏[5]。慢性病已成为白族老年人最主要的疾病负担[6-7]，目前急需探索一条符合边远欠发达地区情况的慢性病患者管理办法。而慢性病自我管理能力，即促使患者担负起对自己健康问题的管理责任，是最有效、最经济的手段，也是慢性病管理的核心[8]。大量研究表明，有效的健康自我管理可以改善患者健康结局，提高其生活质量，节约公共医疗资源及卫生服务利用[9-10]，从而有效减轻边境少数民族地区的慢性病疾病负担和社会压力，缓解因地缘、经济等因素带来的卫生资源配置不合理现状，这对少数民族地区的慢性病管理具有极强的现实意义。因此本研究通过调查现状、分析影响自我管理的独立因素，为民族地区老年慢性病管理和进一步制订针对性干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年7月至11月，在大理白族自治州随机抽取3家三甲医院作为调查地点，以便利抽样法在每家机构抽取符合条件的白族老年慢性病住院患者作为调查对象。共发放问卷335份，回收有效问卷327份，有效回收率97.61%。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）在县级及县级以上医院确诊为高血压、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、类风湿性关节炎及缺血性心脏病的6种慢性病患者[11]；（3）意识清楚、能正常沟通交流且无精神类疾病；（4）均自愿参与本研究。排除标准:（1）严重疾病、精神障碍、老年痴呆、严重认知障碍者；（2）各种原因导致的表达不清，沟通障碍者；（3）拒绝调研者。

1.2 研究方法

本研究通过前期文献分析和专家咨询，自行设计一般资料问卷，并采用成年人健康自我管理能力测评量表，该量表由哈尔滨医科大学赵秋利等研制[12]，国内大量研究证明其具有良好的信效度。量表包含三个领域，分别为健康自我管理行为、健康自我管理环境及健康自我管理认知。其 Cronbach's α系数为0.933，内容效度为0.895，重测Cronbach’s α系数0.900，内容效度为0.897[13]，该量表采用Likert-5 级评分法，共计 38 个条目。总分38～76分为低水平，77～152分为中水平，153～190分为高水平[12]。

1.3 质量控制

本课题组 4 名成员担任调查员并在调查前进行培训。问卷现场回收并核对，以保证问卷的准确性、完整性和数据的真实有效性。

1.4 统计学方法

双人平行录入数据，采用 SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，计量资料用均值±标准差(±s) 表示，计数资料用（n，%）表示。一般人口学特征采用描述性分析，采用t检验或单因素方差分析分析健康自我管理能力在不同人口学特征上的差异，采用逐步线性回归模型进行独立影响因素分析。检验水准α= 0.05。

2 结果

2.1 人口学特征

调查对象中男性189人（57.8%），女性138人（42.2%）；年龄以60～79岁居多(80.6%)；文化程度以小学为主(29.4%)；婚姻状况以已婚为主(83.5%)；职业以务农为主(53.2%)。

2.2 白族老年慢性病患者健康自我管理能力现状

白族老年慢性病患者健康自我管理能力总分为（109.61±27.50），为中等水平。其中低水平27人（8.3%），中水平267人（81.6%），高水平33人（10.1%）。各领域得分由高到低，依次为健康自我管理环境、健康自我管理认知、健康自我管理行为，具体结果见表1。

表1 白族老年慢性病患者健康自我管理能力总分及各领域得分(±s，分)

表1 白族老年慢性病患者健康自我管理能力总分及各领域得分(±s，分)

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2.3 白族老年慢性患者健康自我管理能力相关因素分析

2.3.1 单因素分析

白族老年慢性患者的健康自我管理能力在不同人口学特征的样本中总分差异有统计学意义（P＜0.001）。其中随着年龄增长，健康自我管理能力得分越低；农村白族老年慢性病患者得分低于城镇样本；已婚、与子女或配偶一起生活者得分优于独居或丧偶的白族老年慢性病患者；有工作或文化程度高者相较无业或受教育水平低者得分较高；且从事医疗卫生行业的人员得分高于普通从业者；务农的白族老年慢性病患者得分低于其他从业者；随着月收入的增加健康自我管理能力逐渐增强；患慢性病种数少的老年人健康自我管理能力更高；同时对自己的健康评价越好，健康自我管理能力越高。结果见表2。

2.3.2 多因素分析

将健康自我管理能力总分作为因变量, 以单因素分析中差异具有统计学意义的指标 (年龄、城乡、婚姻、居住状况、经济状况、医疗保险、职业、文化程度、患病数量、住院次数和自我健康)为自变量进行逐步线性回归，分析独立影响因素。经过逐步拟合, 共有7个自变量进入回归方程, 依次为年龄、城乡、居住状况、经济状况、文化程度、职业和自评健康状况。见表3。

表3 影响因素的多因素分析

3 讨论

3.1 白族老年慢性病患者健康自我管理能力

云南省少数民族人口占全省的三分之一[14]，且大部分聚居于纵横起伏的山区地带，因此该地区老年患者慢性病管理具有就诊率、知晓率和控制率均较低的特点[15]。老年慢性病住院患者存在因疾病影响或丧失劳动力，同时需要支付大额医疗费用所产生的心理负性情绪[16]。受地域、年龄、文化等因素限制，老年慢性病患者自我管理经验缺乏，社区卫生服务资源匮乏，导致患者易因慢性病急性加重而住院。本次调查显示,白族老年慢性病患者健康自我管理能力的总体得分为（109.61±27.50），处于中等水平，与张秋实[17]等研究结果一致，但从全国来看仍处于中等偏下水平，且高水平者仅占10.1%，明显低于梁亚慧等对社区老年人健康自我管理能力的研究数据[13]（40%）。原因分析，可能是本研究对象是白族老年慢性病住院患者，该人群多伴慢性病共存现象，相较于单一慢性病，除了会引发多种并发症外，还有较严重的治疗负担[18]，降低其生活质量，致使患者对治疗依从性降低，自理能力低下或丧失；其次由于不同文化、生活背景的影响，边陲少数民族地区15岁及以上烟民占比达37.4% ，且危险饮酒率高[5]。根据条目得分可知，在3个维度中行为管理得分最低，其次是认知管理，均低于国内其他地区[19-20]，本研究中70～79岁的老年患者占比达40.3%，且居住地以农村为主，大部分老年人自理能力低下，行为管理受限；文化程度以小学为主，因此难以从复杂的疾病认知和专业健康教育中筛选出有效信息并加以实践。因此，全科护理人员需要正确判断患者信息需求和接受能力，通过多种形式向患者提供慢性病治疗和护理知识，提高患者的认知力，规范健康管理行为，以便在院内和社区均可获得有效的健康知识，采取争正确的慢性病行为管理。

表2 影响因素的单因素分析

3.2 白族老年慢性病患者健康自我管理能力影响因素分析

3.2.1 年龄、城乡、居住状况

此次调查表明年龄、城乡及居住情况是健康自我管理能力的独立影响因素。健康自我管理能力得分随年龄增加而降低。城镇白族老年慢性病住院患者的总体水平均高于农村患者,这与胡筱蕾等[21]研究结果一。已婚且与子女或配偶一起生活患者的健康自我管理能力明显高于独居或丧偶的老年慢性病患者，可能与家人一起居住的老年慢性病患者更能得到家人或者配偶的情感安慰、生活照顾和经济支持，而独居或者丧偶的老年慢性病患者需要独自面对疾病带来的身体不适、情感孤独以及经济压力[22]。因此，住院期间健康宣教首优考虑患者年龄层次，高龄老人常伴有多病共存，入院后需要长期家庭支持和照顾，加之患者生理功能减退、生活能力降低，导致其生活质量下降，应将患者的主要照护者作为慢性病健康教育的主要对象，保证主要照护者掌握慢性病居家自我管理内容。其次加强农村或独居、丧偶老年慢性病患者的社区健康照顾，有效督促和辅助患者出院后的居家健康自我管理，提高患者健康管理水平，这对少数民族欠发达地区的慢性病控制具有很强的现实意义。

3.2.2 经济状况、文化程度、职业

大量研究均表明，经济条件越差，老年人慢性病患病率越高，愈后越差[23]。本研究显示白族老年慢性病住院患者受教育程度越高，经济条件越好,则健康自我管理整体水平越高；从事医疗卫生行业的人员得分高于普通从业者；务农的白族老年慢性病患者得分低于其他从业者。原因分析可能与文化程度较高且收入稳定的老年人具有更好知识理解能力和经济基础,从而能更好阅读健康相关资料或从不通途径如手机、平板等电子产品获得医疗保健知识有关; 且经济基础好的老年慢性病患者更有能力接受康复治疗、健康计划等预防保健的医疗支持。另一方面，受职业因素影响，拥有医疗从业背景的老年患者本身具有一定专业积累，健康管理依从性高，能够将慢性病管理的理论知识转换为良好的实践能力，而从事务农的大部分老年患者多因受教育程度偏低，收入微博或农闲外出务等工，生活及工作环境不稳定，是社会慢性病管理的重点关注人群。本结果提示医院和社区全科护士均需对低收入、受教育程度不高、非稳定收入和职业的老年慢性病患者加强延续性跟进随访，根据患者自身选择适合的健康自我管理方案。除为住院患者提供个性化专科建议外，出院指导中要强调患者定期到门诊或社区机构复诊，慢性病急性加重时应及时寻求专业帮助；指导患者及主要照护者做好健康自我监测及主要并发症的识别，并指导患者加强与社区全科护理人员的联系，不断提高患者健康自我管理能力。

3.2.3 自评健康状况

作为筛选工具，自评健康状况已在全球公共卫生服务及研究中广泛使用，而在多种老年人健康状况评估方法中，自评健康状况被认为是可靠且重要的测量指标[24]。本研究中白族老年慢性病住院患者自评健康状况与其健康自我管理能力成正相关,该结果与黄菲菲等[25]研究一致。研究显示拥有自我管理的意愿是有效健康管理的首要条件和前提[26]，这可能是自评健康状况好的老年慢性病患者更能积极地执行健康促进行为和生活方式；而自评健康不佳的老年人,主观采取消极态度，认为行为管理已经无用，从而对个体健康自我管理能力分别造成积极和消极影响。因此护理人员对于老年慢性病住院患者的临床照护中，除了制订适用于老年患者个体的健康计划，保证患者住院期间在生理上得到充分的照护外，还要协助患者做好心理建设，增加老年患者对慢性病管理的信心，提高其自主健康管理能力，从而改善疾病结局，减少慢性病并发症及再入院次数，提升自评健康状况，最终形成良性循环。同时在社区医疗慢性病管理中，社区全科护士也应关注慢性病患者自评健康状况对客观测量健康状况的密切影响，在社区卫生服务中强调目标人群的自评健康度，通过患者既往史、现病史等情况，评估可能利用的疾病信息及卫生服务资源，提前做好应对措施，提升少数民族地区老年慢性病患者的公共健康管理工作。

4 小结

综上所述, 本研究显示白族老年慢性病住院患者的健康自我管理能力处于中等水平, 相较我国中东部地区仍有较大差距，验证了我国老年人健康的不平等现象[27]。调查显示，西部少数民族地区因病致贫为所有致贫因素之首，部分贫困地区执业（助理）医师数仅为0.71/千人、注册护士数0.47/千人[28]，部分少数民族地区农村居民消费性支出中人均常见慢性病花费占比高达75%以上[29]。由此可见我国少数民族地区医疗卫生资源建设与公共健康状况已成为“健康中国2030”建设中最突出的“短板”问题。慢性病患者健康自我管理能力的提升促进是缓解民族地区卫生资源缺乏现状的重要有效途径，政府相关部门应加强对经济欠发达民族地区老年慢性病患者的健康管理的关注、投入和支持，而医护工作者及社区全科护理人员需更密切关注目标人群的健康自我管理能力及影响因素，并采取相应促进策略以促进民族地区慢性患者群的健康管理成效。