郭菁，王强

( 1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000; 2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550000)

0 引言

肥胖作为心脑血管疾病的高危风险因素，早在2016年就被美国内分泌协会定义为一种慢性疾病。根据我国最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）年》显示：我国成年居民超重肥胖超过50%，6-17岁的儿童青少年接近20%，6岁以下的儿童达到10%[1]。由此可见，肥胖的患病率上升速度之快，流行率之高。随着人们对美的追求及健康意识的增强，越来越多的人开始选择减肥，运动、节食等传统的减肥方法起效慢，难以坚持，减肥药作为一种新兴的减肥方法，备受年轻人的喜爱，市面上的各类减肥药就是在这样的环境下应运而生。然而，我们在关注减肥药效果的同时还需警惕减肥药可能对健康带来的不利影响，现分享一服用减肥药后出现低颅压的病例，以期引起广大民众对减肥药安全性的警觉。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者为33岁的青年女性，因“体位改变相关性头痛8天，加重1天”入院。8天前（2020.08.19）患者出现体位性头痛，以全头部疼痛为主，坐位、立位时加重，平躺时头痛稍减轻，体位改变时稍感头晕，恶心、欲吐及颈部不适，遂就诊于当地医院，予“牵引、热敷、按摩”（具体不详）后疼痛无明显缓解，并逐渐加重伴活动受限，后予“超声引导下神经阻滞”治疗后上述症状稍缓解。1天前（2020.08.26）患者感上述症状加重，伴恶心、呕吐、汗出，视物旋转，直立位时尤甚，无发热，无喷射性呕吐，无精神行为异常，无认知功能减退，无癫痫发作、意识障碍，无颈部外伤史，无共济失调、视力障碍等症，精神纳眠差，大便干结难解，2-3天/次，小便可。就诊于我院疼痛科，以“头痛原因？”收入院治疗。既往史无特殊。入院查体：BP 118/83mmHg，神志清楚，心肺腹无特殊。神经系统检查：脑神经正常；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理征未引出；颈强，克氏征、布氏征（-）；VAS评分：8分。当日下午，经神经内科医师会诊后考虑为：头痛原因：1）低颅压头痛？2）脑炎？，遂由疼痛科转入神经内科治疗。

1.2 实验室检查

入院查生化全套：谷丙转氨酶70U/L（参考值0-42U/L），γ谷氨酰转移酶88U/L（参考值7-45U/L），胆碱酯酶12015U/L（参考值4000-11700U/L），低密度脂蛋白胆固醇4.77mmol/L（参考值0-3.36mmol/L）。血常规：白细胞计数6.29×109/L,红细胞计数3.77×1012/L。D-二聚体4.14mg/L FEU。CRP、免疫球蛋白、补体、类风湿因子回示：免疫球蛋白G16.28g/L，补体C3 1.68g/L,C4 0.44g/L。骨代谢标志物回示：25-羟基维生素D10.53ng/mL,甲状旁腺未见异常。血沉回示：红细胞沉降率45mm/h。肝炎标志物、凝血象、甲状腺功能+抗体、肿瘤标志物、ANCA、自身抗体未见异常。促肾上腺皮质激素回示：促肾上腺皮质激素6.14pg/L,皮质醇未见明显异常。颅脑+胸部CT：（1）双侧基底节区高密度影，建议结合完善甲状旁腺功能检查。（2）胸部CT扫描未见异常。颅脑+颈椎MRI：（1）边缘性脑炎？请结合临床病史及自身免疫学检查；（2）脑白质深部散在少许缺血灶；3、颈椎退行性病变。头颅特殊磁共振平扫+增强（颞叶、海马）+DWI回示（图1）：（1）脑膜强化，考虑低颅压综合征，请结合临床除外腰穿术后改变。（2）头颅MRA及MRV未见异常。盆腔螺旋+下腹部CT示：双侧附件区囊性占位，余无特殊。胸椎、腰椎MRI示：L4、L5、S1间盘变性、膨出并纤维环破裂。脑电图示：清醒及睡眠状态正常范围脑电图。行腰椎穿刺术，见稍混浊透明脑脊液液体流出，流速缓慢，连接测压管，未测出脑压；术后脑脊液常规：有核细胞数20×106/L（参考值0-8×106/L）；脑脊液生化：脑脊液乳酸脱氢酶49U/L（参考值0-40U/L），脑脊液蛋白0.79g/L（参考值0.15-0.45g/L）。脑脊液抗酸染色：阴性；脑脊液墨汁染色未检出新型隐球菌；脑脊液培养：未见细菌生长。

1.3 诊断及治疗

转入神经内科后，追问病史，患者诉自行服用减肥药（具体不详）1+月，专科查体：颈抵抗二横指，余同前。结合患者病史特点，考虑为低颅压综合征，治疗以大量补液、扩容为主，予18AA-V复方氨基酸注射液250mL静滴补充蛋白质，复方氯化钠注射液500mL、复方氯化钠注射液1000mL静滴补液，并嘱患者平卧位，减少直立活动。病程中追问患者病史，诉长期服用某种减肥药及复合维生素，现已停服维生素1月余，考虑维生素缺乏，予0.9%氯化钠注射液500mL+维生素C注射液0.5g+注射用维生素B6 100mg静滴补液及补充维生素治疗。维持每日总入量3000mL以上。因患者骨代谢标志物提示维生素D不足，故予维生素D2注射液肌肉注射补充维生素D，促进钙吸收。共治疗10天，出院情况：坐立位时头痛症状较入院明显减轻，可维持数小时左右，可自行下床站立行走数小时，活动时无头痛，活动后需平躺休息，无恶心、呕吐、视物旋转，无精神行为异常，无认知功能下降，无癫痫发作、意识障碍等症，精神纳眠可，二便调。神经系统查体：神清，对答切题，言语流利，大脑高级皮层功能正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧眼球各项活动可，示齿鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上抬可，悬雍垂居中，咽反射存在，余颅神经（-）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，感觉检查未见异常。出院时，嘱患者清淡饮食，适度运动；加强液体量的摄入，保证脑容量灌注；出院后停止服用不知名减肥药，避免疾病再次复发。出院后随访半年，患者未再出现头痛症状，生活、工作均已回归正常。

图1 患者头颅特殊磁共振平扫+增强（颞叶、海马）+DWI

2 讨论

低颅压综合征（intracranial hypotension syndrome，IHS）是一种临床相对少见的以直立位头痛、侧卧位腰穿脑脊液压力低于60mmH2O为典型表现的一组临床综合征。1938年由德国学者Schltenbrand 首次报道,近年来以直立位头痛的典型临床表现的IHS逐渐引起了人们的注意。临床上很多种情况都可能引起低颅压综合征，主要与下丘脑功能失调,脉络膜血管舒缩功能紊乱,脑脊液分泌障碍、蛛网膜颗粒吸收过度等原因有关[2]。IHS按发生原因可分为原发性和继发性，原发性低颅压发病机制尚未清楚，但有研究表明，它主要与自发性脑脊液漏有关[3-4]，主要发生在颈段和胸段，脑脊液泄露速度超过脑脊液的生成速度，造成脑体积的损失。继发性低颅压综合征常继发于腰穿术后、颅脑外伤、颅脑手术、糖尿病昏迷、重症感染、脱水、休克、脑膜脑炎、尿毒症等[5]，此外还有因脑积水脊髓抽液试验后出现低颅压样综合征[6]及因脊膜膨出抽液导致ISH的报道[7]。本文旨在从服用减肥药后引起低血容量导致IHS的角度来探讨继发性低颅压综合征。

本例患者表现为长期服用减肥药后逐渐出现以体位改变相关性头痛，坐位、立位时头痛加重，平躺时头痛稍减轻，伴头晕、恶心呕吐以及项强等不适，查体：颈抵抗二横指，腰穿脑脊液压力测不出，头颅特殊磁共振平扫+增强+DWI示:带状脑膜强化和脑组织向下移。结合患者以上症状、体征及影像学检查，定位在脑膜、颅内痛敏结构，定性考虑：低颅压综合征。这与国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)提供IHS诊断相符。经绝对卧床休息，大量补液、补充血容量等保守治疗后患者症状好转出院。值得注意的是，ISH的影像学表现具有特异性，文献报道[8]，脑磁共振成像是诊断IHS最敏感的检查，73%的患者发现弥漫性硬脑膜强化。低颅压时，硬脑膜血管出现扩张，且通透性增加，致使对比剂较容易在硬脑膜的微血管和硬脑膜间质聚集，行MRI增强检查时可见幕上硬脑膜及小脑幕呈现弥漫的对称性强化改变[9-10]，与其他引起脑膜强化的疾病不同，此种强化表现为可逆性，可随疾病好转而完全消失[11]。IHS的治疗方案包括大量补液等保守治疗，硬膜外血补片(EBP)和手术[12]。结合患者病史特点，排除其他可引起低颅压综合征的原因后，考虑患者ISH为减肥药使用不当所致。

调查发现，市面上的减肥药大部分都含有泻药成分，它是通过增加肠道水分、促进肠道蠕动、软化分辨或润滑肠道等方式来促进排便的[13]。泻药的种类有很多，主要有润滑性泻药、大便软化剂、纤维类、容积性泻药、刺激性泻药及渗透性泻药。其中，渗透性泻药过度使用可引起体内水和电解质的紊乱[14]，导致机体丢失大量水分，严重者会造成人体脱水，进而导致脑脊液生成不足，继发低颅压综合征。本例患者好在就医及时，入院后详细询问病史，明确诊断后，采取积极治疗收到，才没有造成更加严重的后果。这提醒广大民众用药需谨慎，在不知情的情况下，一定要在医生的指导下合理用药，一旦发现身体有任何不适应及时就医，查明原因，防止更严重的情况发生。

综上所述, 本例患者的诊治过程警示人们在追求健康和美的同时，也要遵循科学的方法，切不可盲目吃药。同时也提醒我们临床工作者，利用高科技检查手段去明确疾病在临床工作中固然重要，但切莫忽略了询问病史、体格检查这些最基本的手段，一些经常被忽视的细节，往往决定着疾病的诊疗效果。此例低颅压综合征的患者就因积极询问病史，寻找病因,早期明确诊断、积极治疗才能获得如此良好的疗效。