袁海，刘云，谢永林，谭贡平，陈元岩，黄灼钊，姚智元，黄静，徐永恒

（广州市中西医结合医院心胸外科，广东 广州 510800）

0 引言

肋骨骨折是常见胸部创伤形式，由交通事故、高处坠落、挤压及直接暴力等原因导致，严重影响患者呼吸功能。多发性肋骨骨折指患者存在3根及以上肋骨骨折，临床可见胸部剧烈疼痛，并随咳嗽、深呼吸及身体转动导致疼痛感加重。该病骨折发生部位较多，导致患者胸壁浮动和软化，形成连枷胸，严重者可引起呼吸及循环障碍等，使病情复杂化，需立即进行手术治疗[1]。临床治疗多发性肋骨骨折主要有保守治疗和手术治疗，但保守治疗效果欠佳，外固定术无法纠正肋骨移位，内固定术是治疗多发性肋骨骨折的有效术式[2]。随着胸外科诊疗技术的提高及医疗器械的改进，电视胸腔镜（videoassisted thoracoscopy，VATS）技术辅助下微创治疗具有伤口小、恢复快等优点，广泛应用于多发性肋骨骨折，取得满意临床效果[3]。对骨折部位进行准确判断是进行内固定术的必要前提，临床多采用X线片及CT三维重建在术前体表定位，但存在一定漏诊。研究显示，高频超声在骨病中可精确定位，具有重要辅助诊断作用[4]。目前采用高频超声引导下对骨折部位进行精确定位，并联合VATS进行内固定术治疗多发性肋骨骨折研究鲜少报道，本研究采用该方式治疗多发性肋骨骨折，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月至2020年8月本院收治的83例多发肋骨骨折患者，其中男性48例，女性25例，年龄35～76岁，平均（55.44±4.32）岁，根据治疗方式分为对照组（42例）和观察组（41例）。对照组男性25例，女性17例，年龄34～75岁，平均（55.03±4.76）岁；观察组男性23例，女性18例，年龄36～79岁，平均（55.87±4.93）岁。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折根数、骨折类型、合并损伤等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

所有患者均自愿参加本研究，对研究知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

表 1 两组一般资料比较

1.2 纳入排除标准

纳入标准：（1）年龄＞18周岁；（2）经X线片或胸部CT明确诊断为多根肋骨骨折；（3）单侧肋骨骨折数≥3根，伴或不伴每根骨折部位≥2处,疼痛剧烈；（4）生命体征稳定，意识清楚。

排除标准：（1）合并颅脑外伤、心脏大血管损伤等全身多发伤需要进行手术干预者；（2）合并严重呼吸系统疾病；（3）合并不稳定椎体骨折等无法耐受麻醉或侧卧位；（4）合并有严重心血管病等基础疾病；（5）凝血功能障碍；（6）合并恶性肿瘤。

1.3 超声诊断标准[5]

正常肋骨皮下组织和肋间肌厚度均匀，结构清晰，骨皮质长轴为连续线状强回声，短轴为连续弧形强回声。骨折超声显示：局部皮下组织增厚，骨皮质强回声带中断，断端分离，骨折周围出现低回声区或无回声区。

1.4 治疗方法

对照组：进行肋骨正位、斜位X线片及CT三维重建检查，结合触诊及患者压痛点，寻找肋骨骨折部位，进行体表标记。

观察组：在X线片及CT三维重建基础上结合超声检查。根据患者病情，术前到超声科并设计好手术体位后或者术中麻醉成功并摆好手术体位后进行超声检查。患者平卧或侧卧位，暴露骨折部位，皮肤涂耦合剂，使用PHILIPS iu22 彩色多普勒超声诊断仪或SIEMENS彩色多普勒超声诊断仪，先采用频率3～5 MHz探头常规检测胸腹腔，排除实质器官损伤及胸腹腔积液积血；之后采用7.5～12 MHz高频探头，沿肋骨长轴方向，对肋骨横切面、纵切面及斜切面逐一扫查，仔细观察皮下组织和肋间肌是否水肿积液等，骨皮质回声带连性是否中断续，排查肿胀和疼痛处，同时与健侧肋骨比较，判断骨折情况，断端进行体表标记。

两组患者均进行VAST指导下复位内固定术，手术方法：患者双腔气管插管，全身麻醉，健侧卧位，常规消毒，患者根据体表标记位置，设计手术切口，根据骨折数量以及范围，在尽量减少创伤前提下，相邻4根纵行骨折采用单一切口（切口位于术野中间并平行于肋骨），5根以上纵行骨折或者多处骨折并相邻位置远者采取双切口或者多切口,在肋骨表面游离皮下组织，拉钩暴露术野，切口远处的骨折采用奥林巴斯5mm腔镜置入皮下，在腔镜下选择肋骨接骨板（预成型型肋骨接骨板或者环抱型肋骨接骨板）行肋骨骨折复位内固定；合并血胸患者在切口处经肋间隙将VATS置入胸腔认真探查,清除胸腔内积液及凝血块,明确出血位并止血,若存在肺挫裂伤行肺修补术并留置引流管,切口较低位置或者腋中线第7肋间隙留置引流管，关闭胸腔，术后给予抗感染、镇痛及补液营养支持等常规治疗。随访6个月。

1.5 观察指标

（1）记录两组患者手术相关指标：包括切口长度、切口定位准确率、手术时间、术中出血量、引流量等。（2）记录恢复期相关指标：包括下床活动时间、住院时间、切口愈合时间等，术后3d，进行视觉模拟疼痛评分（visual analogue scale，VAS）[6]评价疼痛程度，分值0～10分，0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛，分值越高，表示疼痛越剧烈。（3）末次随访时，检测骨折愈合情况，骨折愈合标准：患处叩击无疼痛感，X线片及CT显示骨折线模糊，形成连续性骨痂。（4）记录两组患者随访期间并发症情况：包括肺部感染、肺不张等肺部并发症及切口不良事件，肺部感染以临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[7]评估感染严重程度，最高分为12分，＞6分可诊断为肺部感染；切口不良事件包括感染和愈合不良等，感染主要通过血液化验、临床症状和切口分泌物性状及培养情况判断。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标比较

与对照组比较，观察组切口长度及手术时间较短、切口定位准确率较高、术中出血量较少（P＜0.05）。两组患者引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 术后恢复相关指标比较

与对照组比较，观察组下床活动时间、住院时间及切口愈合时间较短，术后3dVAS评分较低（P＜0.05）。两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。典型病例见图1。

表2 两组患者术后恢复相关指标比较（±s）

表2 两组患者术后恢复相关指标比较（±s）

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图1 典型病例

2.3 并发症发生情况比较

对照组发生肺部感染2例，肺不张1例，切口感染3例，切口愈合不良2例，并发症发生率19.05%；观察组发生肺部感染1例，切口愈合不良1例，并发症发生率4.88%。与对照组比较，观察组并发症发生率较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较(n,%)

3 讨论

多发性肋骨骨折多由间接或直接暴力导致，损害胸廓完整性和连续性，常致胸壁畸形软化，形成连枷胸，引起患者反常呼吸。同时，由于骨折端不稳定，易损伤胸部血管、神经及肺组织，引起血气胸及肺挫伤等，疼痛加剧造成患者咳痰困难，进一步导致肺部严重并发症，增加治疗难度[8]。随着微创技术的进步，采用VATS辅助内固定术治疗肋骨骨折具有切口小、恢复快等优点，有助于减轻患者疼痛程度，减少并发症，促进病情恢复[9]。尽管VATS应用于肋骨骨折内固定术优势明显，但手术切口大小依赖于术前能否对骨折部位精确定位，因此，术前进行及时有效的检查，正确诊断骨折部位，对指导手术发挥关键作用。

肋骨内固定术切口应遵循易于显露、损伤较小且外形美观的原则，目前临床主要根据患者胸部特征，采用CT三维重建或X线片对骨折部位进行定位，具有重要诊断价值。但肋骨前后重叠时及错位不明显的骨折易造成漏诊，加之患者手术时常需变换体位，导致定位不精确，手术切口设计难度增加，患者常面临增加或延长切口的可能，甚至发生错误切口现象，增加手术创伤，因此，精确定位对于内固定术能否顺利进行至关重要[10-11]。超声定位临床应用广泛，具有无辐射、无创等优势，可灵活在体表进行精确定位并标记，更易被患者接受。肋骨表面光滑，高频超声能清晰显示骨皮质强回声带的连续性，如果肋骨骨折则强回声带中断，呈不连续状态，通过检测骨皮质强回声带是否中断即可确诊是否发生骨折，无需显示肋骨内部结构，并且对错位轻微及隐匿骨折也能良好显示[12-13]。临床研究显示，非急诊情况下，胸部超声诊断肋骨骨折的灵敏度为91.5%，特异度为91.7%[14]。同时，高频超声对大部分X线及CT三维成像无法显示的肋骨骨折，均有较高检出效果，为肋骨骨折术前定位提供良好参考[15]。本研究观察组在X线片及CT基础上，采用高频超声辅助定位，准确率达97.06%，体表定位精确有利于缩短手术时间，切口更小更少，术中出血量更少，提示高频超声联合VATS指导肋骨复位内固定术，可精确定位骨折断端，减少手术切口数量，降低手术难度，节省手术时间，减轻手术相关损伤，使手术更加简单、微创，促进患者快速恢复。

术前采用X线片结合CT三维重建以及传统触诊进行体表定位不够精确，导致切口较大或者发生偏移，手术创伤较大，疼痛感较强，不利于患者恢复。超声机移动灵活，可进行床旁检查，避免患者移动带来的二次损伤，并可根据患者体位多次检查，另外，超声定位不受呼吸伪影影响，对肋骨及肋软骨都可清晰显示，诊断准确率更高。超声频率越高，浅表组织分辨率越高，对周围组织器官形态学改变均可清晰显示，并进行明确定位[16]。研究显示，超声引导下经皮肋间冷冻神经溶解术，可为肋骨骨折患者提供有效术后镇痛[17]。本研究观察组参照高频超声成像进行体表定位，根据定位点选择切口，所有患者切口均一次成形，顺利找到骨折断端，减少手术对患者的创伤，有利于患者术后康复，缩短下床活动时间、住院时间及切口愈合时间，减少疼痛。超声诊断肋骨骨折具有较高的准确性和灵敏度，本研究结果还显示，观察组术后并发症发生率明显低于对照组，提示肋骨骨折部位采用高频超声定位后选择切口，有利于精确选择切口，缩短组织暴露时间，减少感染机会，降低并发症发生率。

综上所述，高频超声联合VATS指导内固定术可对多发性肋骨骨折部位进行精确定位，有助于缩短手术时间，减少手术创伤，减轻患者疼痛并加速患者康复，具有较多优势，值得临床应用和推广。但超声定位仍存在一定局限性，皮下脂肪过厚、气肿或肩胛骨遮挡可导致超声影像显示不清；另外，如患者检查时体位和手术体位不一致，可影响手术切口的选择和设计，应根据患者实际情况灵活应用床旁超声定位，为临床诊断提供客观参考。