梁敏洪，简凤萍，张平世

（中山市博爱医院产科，广东中山 528403）

我国的产后出血标准为胎儿娩出后24 h，经阴道分娩孕妇出血量≥500 mL，经剖宫产分娩孕妇出血量≥1 000 mL，是引起孕产妇死亡的主要原因[1]。双胎妊娠行剖宫产的比例显著提高，而剖宫产会使产后出血风险增大，故应重视双胎妊娠孕妇产后出血的预防。马来酸麦角新碱为半合成麦角生物碱，既往研究显示，马来酸麦角新碱能直接兴奋子宫平滑肌，产生子宫收缩作用，以预防产后出血[2]。报道还显示，马来酸麦角新碱能刺激子宫平滑肌强直性收缩，药性持久，较传统麦角新碱更安全稳定[3]。但单用马来酸麦角新碱效果有限，近年来有学者提出优化剖宫产手术对降低产后出血至关重要。本研究采用止血带宫颈环扎术以降低双胎妊娠产妇产后出血风险，获得一定成效，现将结果报道如下，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月至2021年4月中山市博爱医院行剖宫产双胎妊娠初产妇238例，据用药方案分为对照组（115例）和研究组（123例）。对照组22～33 岁，平均（26.55±2.46）岁；孕周平均（37.47±0.73）周；孕次0～6 次，平均（3.27±1.05）次；产次0～3 次，平均（1.58±0.62）次。研究组23～32 岁，平均（26.27±2.33）岁；孕周平均（37.51±0.74）周；孕次0～5 次，平均（3.40±1.12）次；产次0～3 次，平均（1.49±0.70）次。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断标准：参照《产后出血预防与处理指南(2014)》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：①均为双胎妊娠初产妇；②孕周37～41 周；③符合剖宫产指征，自愿选择剖宫产；④临床资料完整。排除标准：①单胎妊娠；②有药物过敏史；③瘢痕子宫、头盆不称或其他高危因素；④存在凝血系统功能异常；⑤合并妊娠期高血压、糖尿病；⑥近期接受其他抗凝治疗。本研究经中山博爱医院医学伦理委员会审批通过。所有患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 方法 两组产妇均接受常规干预，均于37～41孕周接受剖宫产，行腰硬联合麻醉。胎儿娩出后均给予产妇缩宫素20 U静滴；同时分别于胎盘娩出后子宫体部注射（第1 针）、剖宫产术结束返回病房时肌肉注射（第2针），每针注射0.2 mg马来酸麦角碱。研究组产妇在此基础上采用止血带宫颈环扎，具体方法：胎盘剥离后用橡皮管止血带对子宫颈进行环扎，环扎时将子宫上提，将止血带环绕在子宫颈处，再适当用力拉紧，固定后保持适当张力。间隔10～15 min，松解止血带1～2 min，对于有活动性出血者，再次环扎处理。

出血量测量：①称重法[5]：A 测量术前、羊水吸尽后的负压瓶质量，出血量（mL）a=前后负压瓶质量差（g）/1.05；B 测量血染纱布的手术前后质量差，出血量（mL）b=血染纱布手术前后质量差（g）/1.05；②产后2 h出血量=a+b；③产后2～24 h出血量（mL）=臀下采血产垫前后质量差（g）/1.05；④产后24 h总出血量=②+③；⑤产后出血率=产后出血例数/总例数×100%。

1.3 观察指标 ①血常规检查血红蛋白（HB）、血小板（PLT），免疫比浊法检测纤维蛋白原（FIB）。②产后2 h、产后2～24 h 出血量、产后24 h 总出血量、产后出血率及产后子宫底下降高度。③不良反应：包括恶心呕吐、头晕头疼、胸闷心悸。

1.4 疗效评估 记录两组患者总体疗效。显效：产后无出血或阴道少量出血，宫缩有力；有效：产后有出血，宫缩一般；无效：产后出血量大，无宫缩。以（显效+有效）/总例数×100%计算总有效率。

1.5 统计学分析 应用SPSS 21.0统计学软件，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总体疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 120例患者留置输尿管内支架管后症状调查[例(%)]

2.2 两组产妇产后子宫底下降高度比较 术后1 d、术后3 d及术后1周时研究组产妇产后子宫底下降高度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇产后子宫底下降高度比较（±s，cm）

表2 两组产妇产后子宫底下降高度比较（±s，cm）

组别研究组对照组t值P值例数123 125术后1 d 1.28±0.31 1.07±0.35 4.907<0.05术后3 d 2.89±0.44 2.12±0.57 11.709<0.05术后1周3.18±0.90 2.23±0.69 9.093<0.05

2.3 出血情况 研究组产妇产后2 h 出血量、产后2～24 h 出血量和产后24 h 出血量均低于对照组，且研究组的产后出血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇出血情况比较

2.4 血浆PLT、FIB、HB 用药前后对照组的血浆PLT、FIB 无明显变化（P＞0.05），但用药后HB 较用药前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；用药后研究组的血浆指标均较用药前降低，且研究组用药后PLT、FIB 低于对照组，HB 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇血浆PLT、FIB、HB水平比较（±s）

表4 两组产妇血浆PLT、FIB、HB水平比较（±s）

注：与对照组用药后比较，aP<0.05。HB：血常规检查血红蛋白；PLT：血小板；FIB：免疫比浊法检测纤维蛋白原。

组别研究组对照组用药前用药后t值P值用药前用药后t值P值PLT（×109/L）184.36±37.53 167.14±34.28a 3.757 0.000 183.31±39.50 178.87±35.81 0.893 0.373 FIB（g/L）4.43±0.41 3.64±0.36a 16.058 0.000 4.40±0.39 4.31±0.34 1.865 0.063 HB（g/L）117.21±8.64 109.24±9.65a 6.824 0.000 117.36±8.97 103.87±10.24 1.627 0.000

2.5 不良发应 两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组产妇不良反应发生情况比较

3 讨论

双胎妊娠因为过度拉伸的子宫肌纤维易引起子宫收缩乏力，延长产程时间，同时存在过大的胎盘附着面，增加产后出血的风险。剖宫产虽可有效预防高危妊娠，但产后出血在剖宫产分娩的发生率高于阴道分娩。另外，凝血障碍也可引起剖宫产后出血。因此采取有效的方式预防双胎妊娠剖宫产产后出血是产科医师的重要任务。传统以加强宫缩为主要预防和治疗原则[6]。

本研究结果显示，研究组产妇的产后出血发生率和产后出血量均低于对照组，表明止血带宫颈环扎配合马来酸麦角新碱预防产后出血的效果优于单一马来酸麦角新碱用药。宫缩乏力是产后出血的重要原因，马来酸麦角新碱可刺激子宫平滑肌，加快宫缩，降低产后出血，已在国内外广泛应用。此外，马来酸麦角新碱对分娩前后的子宫均较敏感，生物活性相对于缩宫素更强，能够兴奋子宫平滑肌，可强直性收缩子宫颈部甚至全子宫，提高机体宫缩的幅度、力度和频率，促进子宫收缩，作用持久稳定；同时还可引起血管收缩以增强止血效果[7]。但有学者报道，部分孕妇对马来酸麦角新碱不敏感，个体敏感性的差异较大；且缩宫素半衰期较短，持续作用于机体的时间较短，同时对子宫下段的作用能力较弱，因此单一使用无法达到有效控制产后出血的目的[8]。止血带宫颈环扎是在术中对子宫颈进行环扎，以达到止血目的，这种环扎手法止血效果迅速，同时也为后续手术和止血提供清晰术野[9]。本研究将这一术式用于临床，改良手术方法，同时配合应用马来酸麦角新碱，结果显示观察组产后出血率较对照组显著降低，证实止血带宫颈环扎配合马来酸麦角新碱具有一定应用价值。另外，该术式操作简便，尤其适于基层医院推广。

本研究中，用药后研究组产妇的血浆PLT、FIB、HB 水平均较用药前降低，且用药后其PLT、FIB 水平低于对照组，HB 水平高于对照组，提示止血带宫颈环扎配合马来酸麦角新碱可显著改善孕妇凝血功能。PLT、FIB 是临床常用的血液流变学反映指标[10]。凝血功能障碍也是导致产妇产后出血的原因之一，而孕妇体内的PLT、FIB 水平降低，会促进内、外源性凝血途径的凝血因子减少，从而影响凝血功能。此外，两组产妇用药前后的不良反应无差异，说明止血带宫颈环扎配合马来酸麦角新碱安全性高。

综上所述，止血带宫颈环扎术配合马来酸麦角新碱应用于双胎妊娠剖宫产产妇能显著降低产后出血风险，有助于改善凝血状态，安全性高。