陈大琪，孔权

（南方医科大学南方医院增城分院神经外科，广东广州 511300）

高血压脑出血（HICH）主要是由于血压过高引起脑底小动脉破裂形成血肿所致[1]。HICH 是临床常见的急重症且发病率和致残致死率均较高。相关研究显示，脑出血会引起一定程度的神经功能障碍，而且大部分脑出血患者因血肿压迫神经导致瘫痪的概率增加[2]。目前，治疗HICH 的传统方法是开颅血肿清除术，但存在操作时间长、创口大、易感染等问题。近年来，随着微创观念的发展和医疗水平的提升，微创技术越来越受到临床医生的青睐。神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经肽Y（NPY）、脑源性神经营养因子（BDNF）是机体重要的神经细胞因子，与脑损伤程度密切相关。本研究旨在探讨小骨窗微创术对HICH患者的疗效和神经功能指标的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2021年3月收治的HICH 患者65 例，根据患者的手术治疗方法分为观察组（33 例）和对照组（32 例）。两组患者的性别、年龄、血肿量及出血部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①符合第四届脑血管疾病会议颁布的HICH诊断标准并经CT确诊[3]；②无开颅手术史；③发病至住院时间＜24 h。排除标准：①近期患有其他感染性疾病；②心、肝、肾等脏器功能不全；③由脑创伤引发的脑出血；④凝血功能障碍。本研究经南方医院增城分院医学伦理委员会审批通过。所有患者及家属均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 观察组实施小骨窗微创血肿清除术，手术距发病时间2.4～6.0 h。患者全麻后气管插管，选取离血肿块最近的大脑皮层处作为切口，用撑开器暴露颅骨后钻孔形成直径约3 cm的小骨窗。十字形切开硬脑膜后采用穿刺针吸取颅内血肿，清除完成后及时止血，在血肿腔内留置引流管，缝合硬脑膜后逐层关颅。

对照组实施传统开颅血肿清除手术，手术距发病时间2.4～6.0 h。患者全麻后气管插管，在颞上回作马蹄形切口，直径大小为8 cm 左右。直视下颅骨钻孔4枚后沿着骨窗切口剪开硬脑膜，待血肿腔充分暴露后清除血肿并及时止血，在血肿腔内留置引流管，缝合硬脑膜后逐层关颅。

两组患者术后均密切监测生命体征，给予脱水、控制血压、抗感染等治疗，术后1周内复查CT，记录血肿清除情况。记录两组患者手术时间、出血量及住院时间。

1.3 观察指标 分别在术前1 d（手术前）和术后1周（手术后）检测两组患者神经功能指标[神经元特异性烯醇化酶（NSE）、神经肽Y（NPY）、脑源性神经营养因子（BDNF）]水平。分别在手术前后取两组患者清晨空腹肘静脉血，离心后取上清液，采用酶联免疫吸附法检测NSE、NPY 及BDNF 水平，试剂盒均购自上海信裕生物科技有限公司，操作按试剂盒说明进行。在术后1 周时记录两组治疗效果[4]。显效：神经功能缺损评分（NDS）≥46%，病残≤3级，生活可自理；有效：18%≤NDS＜46%，病残4 级，生活部分自理；无效：未达到上述标准或死亡。以（显效+有效）/总例数×100%计算总有效率。分别在治疗前后记录两组患者NIHSS评分。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验。计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。手术前观察组和对照组NIHSS 评分分别为（22.62±2.51）分和（23.02±2.64）分，两组间差异无统计学意义（t=0.626，P=0.534）。手术后观察组和对照组患者NIHSS 评分分别为（17.21±2.05）分和（19.65±2.28）分，两组间比较，差异有统计学意义（t=4.540，P＜0.05）。

表2 两组患者治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患者手术时间、出血量、住院时间比较

观察组手术时间和住院时间均短于对照组；出血量明显小于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术时间、出血量、住院时间比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数33 32手术时间（h）1.36±0.24 3.15±0.33 25.067 0.000术中出血量（mL）114.15±25.33 207.41±39.78 11.310 0.000住院时间（d）21.68±4.17 34.33±6.24 9.637 0.000

2.3 两组患者神经功能指标比较 术前，两组患者NSE、NPY、BDNF 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组患者NSE、NPY 水平低于对照组，BDNF水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者神经功能指标比较（±s）

表4 两组患者神经功能指标比较（±s）

注：与同组手术前比较，aP＜0.05。NSE：神经元特异性烯醇化酶；NPY：神经肽Y；BDNF：脑源性神经营养因子。

组别观察组对照组t值P值例数33 32 NSE（mg/L）手术前24.81.±2.57 25.94.±2.42 1.824 0.073手术后10.04±1.34a 14.46±1.46a 12.722 0.000 NPY（ng/L）手术前216.27±23.78 217.24±24.63 0.162 0.872手术后118.27±15.42a 169.32±18.18a 12.284 0.000 BDNF（ng/mL）手术前3.34±0.49 3.51±0.44 1.470 0.147手术后6.38±0.57a 5.03±0.39a 11.1101 0.000

3 讨论

HICH是神经外科的常见急症，常在患者情绪激动、剧烈运动时发病，临床上常表现为剧烈头痛、偏瘫、失语或昏迷等[5]。脑出血6～7 h 后，周围的脑组织开始出现水肿或坏死，而且这种损害是不可逆的，若不及时进行治疗将导致患者瘫痪或死亡[6]。目前临床上治疗HICH的手术方法有多种，比较常用的几种手术方法是骨瓣开颅血肿清除术、锥颅穿刺引流术和小骨窗血肿清除术，这几种手术方法都有其各自的优点和局限，因此在治疗HICH手术方式的选择上没有统一的标准[7]。但是，近年来随着微创观念的发展和医疗水平的提升，微创技术越来越受到临床医生的青睐。本研究比较了小骨窗微创术和传统开颅手术对HICH患者的疗效和神经功能指标水平的影响。

本研究结果显示，观察组患者手术时间和住院时间均短于对照组，出血量明显小于对照组，说明小骨窗血肿清除术不仅解决了传统开颅手术创口大、易感染、手术时间长等问题，还有助于患者的术后恢复，这与叶建忠等[8]的研究结果相符合。而且本次研究在患者发病6 h 内进行血肿清除，可以更好地保护脑组织，减少不良反应的发生。

HICH会引起一定程度的神经功能障碍，对各种神经功能指标造成影响。NSE是神经元特异性烯醇化酶，在健康人体血清中水平较低，脑出血后随着神经元的变性和坏死，机体会释放大量NSE进入血液从而造成NSE水平显著升高[9]。NPY是神经肽Y，通过提升血管外周阻力使血压升高，导致脑缺氧的发生和神经细胞代谢的异常，从而对神经功能的恢复造成影响[10]。BDNF 系指脑源性神经营养因子，出现HICH后其与特定受体结合，有助于神经元的增殖和分化。本研究结果显示，手术后，观察组患者NSE、NPY水平低于对照组，BDNF水平高于对照组，且术后观察组患者NIHSS 评分显著低于对照组，说明相比于传统开颅血肿清除术，采用小骨窗微创术治疗HICH有助于患者神经功能的改善，这可能与小骨窗微创术可早期清除血肿，减小脑实质组织的不可逆性损伤有关。另外，该术式能避免重要大血管和功能区的损伤[11]，这对于术后神经功能恢复具有重要意义。

综上，采用小骨窗微创术治疗HICH患者的疗效显著，手术时间短、出血量少且恢复快，比传统开颅血肿清除手术更能改善患者的神经功能。