陈小县，罗波涛

（河源长安医院妇产科，广东河源 517000）

宫腔粘连指宫腔或宫颈内膜瘢痕形成粘连导致宫腔形态异常并导致子宫内膜功能降低的临床病症，常表现为月经过少、不孕、流产等，宫腔粘连不仅严重影响妇女的生育功能，还会给妇女造成心理负担[1-2]。宫腔镜下电切术是治疗宫腔粘连的经典手术，但电切分离过程中会导致子宫内膜热损伤，容易引发炎症反应、组织纤维化等并发症[3]。宫腔镜下微型剪刀切除术手术过程中无热损伤，不会损伤子宫内膜，因此安全性较高。本研究旨在比较宫腔镜下微型剪刀切除术和电切术治疗宫腔粘连的疗效，以期为临床选择手术方式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2021年1月河源长安医院收治的104例轻中度子宫内膜粘连患者作为研究对象，使用随机数表法将其分为观察组（52 例）和对照组（52 例），两组患者年龄、刮宫次数、体质量指数（BMI）等一般资料，比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。①符合《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[4]中宫腔粘连的诊断标准。②轻度粘连：宫腔粘连纤细或子宫内膜稍菲薄，两侧输卵管开口病变较轻，累及＜1/4 宫壁；中度粘连：宫腔粘连致密，累及＜3/4 宫壁，一侧或两侧宫腔上段闭锁。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②凝血功能障碍；③合并严重精神或心理疾病难以配合研究。本研究已获得河源长安医院伦理委员会批准，患者及其家属均对研究知情并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 ①术前准备：收集患者病史，术前进行各项常规检查，使用B超监测患者子宫内膜厚度，对于存在阴道感染的患者预先进行相应处理。手术时间选定在月经干净后3～7 d。术前2 h使用米索前列醇(华润紫竹药业有限公司，国药准字H20000668，规格：0.2 mg/片)口服治疗，0.6 mg/次。软化患者宫颈。②手术方法：患者全麻或椎管内麻醉后，对宫颈和阴道进行消毒，内窥镜探入宫腔内探查解剖情况，观察组扩宫棒扩张宫颈至6.5号，甘露醇为膨宫介质，膨宫压力为120 mmHg，流速为200 mL/min，采用微型剪刀术分离宫腔粘连至宫腔形态恢复正常为止，对于大部分宫腔粘连患者，注入宫安康，少部分需放置宫腔球囊（主要根据患者术中情况及有无再生育要求决定），中度粘连放置宫腔球囊支架并注入宫安康。其中宫腔球囊支架有压迫止血作用。将对照组患者宫颈扩张至9.5 F，膨宫压力为120 mmHg，流速为200 mL/min，采用电切术分离宫腔粘连至宫腔形态恢复正常为止。③术后处理：使用抗生素预防感染，自手术结束当日起，所有患者口服戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038，规格：1 mg/片)，剂量2～6 mg/d，根据患者宫腔粘连情况调整药物剂量，共3 周，之后10 d加服黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902，规格：50 mg/片)，剂量100 mg/d。周期治疗3个月，3个月后进行复查。

1.3 观察指标 ①术后3 个月宫腔粘连改善情况：根据宫腔形态评定治疗后3 个月宫腔粘连改善情况，其中治愈，宫腔形态恢复正常，宫腔镜下见双侧输卵管开口；好转，宫腔形态基本恢复正常，宫腔镜下可见一侧或双侧输卵管开口；无效，治疗后宫腔再次粘连。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。②术后3 个月月经异常改善情况：记录治疗后3个月两组月经紊乱、月经量少、继发性闭经患者治疗后改善情况。③围术期相关指标：记录两组术中出血量、膨宫液出入量差、手术时间、术后内膜增长厚度。④记录两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析 选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，同组内比较采取配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后宫腔粘连改善情况比较 治疗后，与对照组相比，观察组患者宫腔粘连改善总有效率较高（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后宫腔粘连改善情况比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗后月经情况比较 治疗后，观察组17 例月经紊乱患者中有15 例月经周期恢复正常、13例月经量少患者治疗后月经量均有所增加、8例继发性闭经患者中有7例月经复潮，治疗后月经正常总例数为49 例（94.23%）；对照组15 例月经紊乱患者中有11 例月经周期恢复正常、12 例月经量少患者中有9例治疗后月经量较治疗前增加、13例继发性闭经患者中有6例月经复潮，治疗后月经正常总例数42例（80.77%），观察组月经正常患者明显多于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后月经情况比较[例(%)]

2.3 两组患者围术期相关指标比较 治疗后，与对照组相比，观察组患者术中出血量较大、手术时间较长（P＜0.05）；两组膨宫液出入量差、术后内膜增长厚度相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者围术期相关指标比较（±s）

表4 两组患者围术期相关指标比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数52 52术中出血量（mL）8.39±4.03 6.12±3.27 3.154＜0.05膨宫液出入量差（mL）59.48±18.74 61.36±15.82 0.553＞0.05手术时间（min）24.37±5.12 21.28±4.26 3.345＜0.05术后内膜增长厚度（mm）2.13±0.62 1.98±0.57 1.284＞0.05

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组术后出现1例低钠血症，并发症发生率为1.92%，对照组出现1例宫腔感染、2 例低钠血症，并发症发生率为5.77%，两组术后并发症发生率差异无统计学意义（χ2=1.040，P＞0.05）。

3 讨论

宫腔粘连不仅会造成宫腔形态异常，还会干扰受精卵的着床，增加患者不孕不育的风险，因宫腔粘连导致不孕不育的概率可达60%[5]。不孕不育等并发症的发生不仅影响了妇女的生育功能，还会引发家庭纠纷，给患者带来心理压力。近年来宫腔镜手术被广泛用于宫腔粘连的治疗，但不同的文献报道其疗效有一定差异，且宫腔粘连复发率较高。因此，有必要研究新的治疗宫腔粘连的方法。

目前临床治疗宫腔粘连以恢复患者宫腔形态和生育功能为主要目标，普遍采用宫腔镜手术进行治疗，手术后口服雌激素可促进子宫内膜的生长，有助于患者生育功能的恢复[6]。口服雌激素剂量根据宫腔粘连程度决定，轻度粘连使用小剂量，重度粘连者口服雌激素剂量相对较大。宫腔镜手术包括宫腔镜微型剪刀切除术、电切术等。本研究结果显示，观察组患者手术时间长于对照组，出血量稍多于对照组，这可能是由于微型剪刀分离粘连组织操作较为复杂且手术过程中未进行电凝止血，因此在进行微型剪刀切除术时应避免手术时间过长而引起感染[7]。

本研究发现，与对照组相比，观察组患者宫腔粘连改善总有效率较高，这可能与微型剪刀分离粘连不损伤宫腔内膜有关。王瑾等[8]以剪刀分离术和电切分离术治疗60 例宫腔粘连患者，该研究结果显示，与电切分离组相比，剪刀分离组的对中度宫腔粘连评分差较高，但重度宫腔粘连的改善更为显著。微型剪刀术不会对宫内组织造成热损伤，手术后子宫内膜生长速度快，有助于患者宫腔正常形态的恢复，因此微型剪刀术安全性较高。而对于重度宫腔粘连患者来说采用微型剪刀切除术有失败的可能性，采用电切术更适合宫腔粘连致密的重度宫腔粘连患者[9]。

本研究显示，治疗后，观察组月经正常患者明显多于对照组，提示宫腔镜下微型剪刀术对宫腔粘连患者月经异常改善效果较好。这可能与微型剪刀术可避免对宫腔粘连及其周围组织造成热损伤有关，与电切术不同，微型剪刀术可避免电极的热传导或热辐射对宫腔造成二次损伤，可降低术后相关并发症发生率，有利于子宫内膜修复[10]。此外，雌、孕激素周期治疗也有利于促进子宫内膜增长，防止宫腔损伤、促进宫腔环境恢复，有利于促进月经周期恢复正常[11]。

综上所述，宫腔镜微型剪刀切除术治疗宫腔粘连疗效较好，其操作复杂耗时较长、出血量较多，但其治疗轻中度宫颈粘连的优势更突出，具有推广价值。