李东伟，常虹，李晓芳

（1. 湖北省襄阳市博爱医院妇产科，湖北襄阳 441021；2. 湖北省襄阳市中心医院妇产科，湖北襄阳 441021）

稽留流产即胚胎死亡而仍稽留于宫腔内，未自然排出体外者，其滞留在宫腔内的胎盘组织机化易导致子宫壁粘连，增大刮宫难度。稽留流产如不及时治疗，可能会导致胎盘组织机化、纤维组织水肿及宫腔粘连的发生[1]。目前常采用清宫术等手术方法治疗稽留流产，虽可清除宫腔妊娠物，但因手术创伤较大，易损伤子宫内膜，并且会导致宫腔粘连等并发症的发生，故寻求有效的术后药物治疗方案对于降低并发症发生率、改善预后至关重要[2]。通过激素治疗促进子宫内膜新生、脱落是临床预防宫腔粘连的主要手段之一[3]。补佳乐是一种雌性激素，可调节内分泌功能，改善卵巢功能；黄体酮是一种孕激素，可保持子宫内膜正常，维持雌激素和孕激素的平衡。有研究指出，稽留流产患者术后给予补佳乐及黄体酮联合治疗，可降低阴道出血量，提高手术安全性，但目前尚无报道明确指出两者序贯治疗的临床疗效[4]。因此，本研究将补佳乐与黄体酮应用于稽留流产清宫术后治疗中，旨在探究两种药物序贯治疗对患者月经及宫腔粘连发生情况的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2019年6月在襄阳市博爱医院行清宫术治疗的稽留流产患者108 例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组54例。观察组年龄21～38岁，平均（28.57±3.01）岁；孕次0～3 次，平均（1.85±0.62）次；产次0～3 次，平均（1.42±0.57）次；停经时间57～85 d，平均（74.92±4.17）d。对照组年龄20～35 岁，平均（27.42±3.14）岁；孕次0～3 次，平均（1.79±0.57）次，产次0～2次，平均（1.38±0.54）次；停经时间58～86 d，平均（75.68±4.09）d。两组患者上述资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。纳入标准：①符合《中华妇产科学》[5]关于稽留流产的诊断标准；②研究超声检查无妊娠囊、胎盘及胎头声像者。排除标准：①严重心肝肾功能异常者；②合并各种生殖系统急慢性炎症患者；③子宫器质性疾病及生殖道恶性肿瘤患者；④传染病患者；⑤血液系统疾病患者；⑥严重内分泌疾病患者；⑦存在清宫术禁忌证者；⑧对本研究所用药物过敏者。经襄阳市博爱医院伦理委员会审核通过，患者知情同意且签署同意书。

1.2 方法 对照组给予益母草颗粒[北京同仁堂天然药物(唐山)有限公司，国药准字：Z13020660，规格：15 g/袋]开水冲服，1袋/次，2次/d；头孢曲松钠[石药集团中诺药业(石家庄)有限公司，国药准字：H13022881，规格：1 g/支]，加入5%葡萄糖溶液(浙江巨能乐斯药业有限公司，国药准字：H33020427，规格：500 mL:25 g)稀释，静脉滴注，2 g/次，1 次/d，共治疗7 d。

观察组在对照组基础上给予补佳乐及黄体酮序贯治疗，于术后第5天给予补佳乐(拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20171038，规格：1 mg/片)口服，1 mg/次，1 次/d，共治疗21 d；于术后第12～21 天给予黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20041902，规格：50 mg/粒)口服，2次/d。

1.3 观察指标 ①治疗疗效：于治疗21 d 后复查宫颈超声，治愈：月经周期、经量恢复正常，宫腔形态正常，双侧宫角或输卵管开口清晰易见，宫腔内无残留；有效：经量较既往减少，宫腔可见较少粘连组织或积血；无效：月经无改善，宫腔内有积血，宫腔上端或输卵管开口部分闭锁[6]。②比较两组患者阴道流血持续时间、腹痛持续时间及阴道出血量、子宫内膜厚度，阴道出血量应用卫生巾称重法计算，每位患者均应用同品牌卫生巾，出血量为使用前后卫生巾质量之差；于术后2 周应用B 超检测患者子宫内膜厚度。③疼痛程度：比较两组患者术后1、7、12 d 疼痛程度，应用视觉模拟评分法（VAS）评价患者疼痛程度[7]，应用一根长为10 cm 的长绳，0 cm 表示无痛，10 cm处表示剧烈疼痛已影响睡眠，让患者根据自身情况在绳上划一记号表示疼痛程度。④月经情况：记录两组患者月经复潮时间，比较两组患者月经减少、闭经发生率。⑤宫腔粘连发生率：患者于术后3个月入院复诊，应用宫腔镜检查患者宫腔情况，轻度：宫腔上端及输卵管开口处病变清晰，宫腔粘连累积宫腔＜25%；中度：宫腔上端及输卵管开口部分闭锁，宫腔粘连累及宫腔25%～75%；重度：宫腔上端及输卵管开口完全闭锁，宫腔粘连累及宫腔＞75%[8]。

1.4 统计学分析 研究所得数据均用SPSS 17.0软件处理，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验组间差异；计量资料经正态检验后用（±s）表示，采用t检验组间差异。P＜0.05即差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗疗效比较 观察组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者阴道流血持续时间、腹痛持续时间及阴道出血量、子宫内膜厚度比较 观察组患者阴道流血持续时间、腹痛持续时间短于对照组，阴道出血量少于对照组，子宫内膜厚度大于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者阴道流血持续时间、腹痛持续时间、阴道出血量、子宫内膜厚度比较（±s）

表2 两组患者阴道流血持续时间、腹痛持续时间、阴道出血量、子宫内膜厚度比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数54 54阴道流血持续时间（d）6.02±1.34 6.86±1.41 3.173 0.002子宫内膜厚度（mm）5.83±1.51 4.62±1.47 4.219 0.000腹痛持续时间（d）3.85±0.92 5.04±1.13 6.001 0.000阴道出血量（mL）81.87±9.14 92.46±10.08 5.719 0.000

2.3 两组患者术后1、7、12 d的VAS评分比较 观察组患者术后7 d的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后1、7、12 d的VAS评分比较（±s，分）

表3 两组患者术后1、7、12 d的VAS评分比较（±s，分）

组别观察组对照组t值P值例数54 54术后12 d 0.85±0.15 0.91±0.17 1.945 0.055术后1 d 3.62±0.85 3.57±0.73 0.328 0.744术后7 d 1.09±0.21 1.24±0.26 3.298 0.001

2.4 两组患者月经复潮情况比较 观察组患者月经减少发生率高于对照组，月经复潮时间短于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表4。

表4 两组患者月经复潮情况比较

2.5 两组患者宫颈粘连发生率比较 观察组患者宫颈粘连发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者宫颈粘连发生率比较[例(%)]

3 讨论

稽留流产主要表现为早孕反应消失，子宫不再增大，出现阴道流血、腹痛等先兆流产症状[9]。目前常采用清宫术治疗稽留流产，即利用刮匙伸至子宫腔内将胚胎刮下，但该术式会损伤子宫内膜，导致子宫内膜变薄，而子宫内膜过薄会影响患者再次妊娠，故在清宫术后需采用合理干预措施提高患者子宫内膜厚度[10]。补佳乐的主要成分为戊酸雌二醇，是一种非常接近人体的天然雌激素，可促进子宫平滑肌收缩，修复子宫内膜损伤；黄体酮又称为孕酮激素，是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素，其在月经后半周期可促使子宫内膜的腺体生长，使子宫充血。两种药物联合治疗时可促进子宫基底膜修复增生，提高子宫内膜厚度。但两种药物联合治疗时部分患者会出现胃肠道反应而降低治疗依从性，故本研究对纳入患者给予补佳乐和黄体酮序贯治疗。本研究发现，观察组子宫内膜厚度大于对照组，说明对稽留流产患者给予补佳乐和黄体酮序贯治疗，可增加子宫内膜厚度。Sun等[11]研究应用补佳乐与黄体酮序贯治疗清宫术术后患者，证实了该治疗方法可增加患者子宫内膜厚度，与本研究结果相同。

如清宫术后宫缩不良、子宫复旧不全或存在宫内残留，会延长患者阴道出血时间，增加出血量。雷云静等[12]报道，对稽留流清宫术患者给予补佳乐及黄体酮治疗，可缩短阴道流血时间，降低出血量。本研究发现，阴道流血持续时间短于对照组，阴道出血量少于对照组，说明于术后应用补佳乐及黄体酮序贯治疗稽留流产患者，可缩短阴道流血时间，降低阴道出血量，与上述研究一致。这主要与补佳乐与黄体酮治疗可修复子宫内膜，而补佳乐可增加子宫收缩力，利于残留物与子宫壁分离，易于排出，进而可缩短阴道流血时间。

较多患者因子宫内膜损伤而表现出闭经、月经量减少、月经期延长等症状，王雪玲[13]研究发现孕激素可直接作用于子宫内膜，使增生期转变为分泌期，促进子宫内膜脱落，进而可缩短月经恢复时间。本研究中，观察组月经减少发生率高于对照组，月经复潮时间短于对照组，说明应用补佳乐及黄体酮序贯治疗稽留流产患者，可缩短月经复潮时间，降低月经减少发生率，与钟琴等[14]的研究结果相同。这主要是因为补佳乐治疗可增加子宫内膜紧密型，降低组织脆性，停药后可促进子宫内膜脱落，进而可缩短月经复潮时间。

宫颈粘连是稽留流产术后最常见的并发症之一，是因子宫内膜基底层受损，再生修复功能障碍，宫腔内瘢痕形成而导致宫腔部分或完全闭塞的现象。相关报道指出，于稽留流产术后应用雌激素和孕激素联合治疗，可减少宫颈粘连的发生[15]。补佳乐可促进子宫发育，提高子宫血流量；黄体酮可增加腺激素的分量，促进宫腔残留物的排除。两者序贯治疗可提高子宫内膜腺体功能，改善局部血流微循环，软化子宫内残留组织，进而可降低宫颈粘连发生率。本研究中，宫颈粘连发生率低于对照组，说明对稽留流产患者给予补佳乐及黄体酮序贯治疗，可降低宫颈粘连发生率。吴幼丽16]研究也指出，对清宫术术后患者给予补佳乐与黄体酮治疗，可减少宫颈粘连的发生。另外，本研究结果显示，对稽留流产术后患者给予补佳乐与黄体酮治疗，可减轻其疼痛程度，这可能与补佳乐与黄体酮治疗可改善局部血流微循环，降低术后宫颈粘连等并发症发生率有关。

综上所述，在稽留流产术后给予补佳乐与黄体酮序贯治疗，可减轻患者疼痛程度，降低阴道出血量，缩短阴道出血时间，减少闭经及宫颈粘连的发生。