李国德 杨远敏 曾 平

1.贺州市中医医院创伤救治中心，广西贺州 542800；2.贺州市中医医院创伤骨科，广西贺州 542800；3.广西中医药大学第一附属医院骨二科，广西南宁 530023

四肢骨折骨不连在临床上是指四肢骨折处仅有软骨及纤维组织相连。骨折发生后至少9 个月未愈合且连续观测3 个月影像学上无任何愈合迹象则可诊断为骨不连，是骨折治疗过程中的一种严重并发症，据相关调查研究显示，约有3%四肢创伤骨折患者因术后感染、局部血运障碍发生骨不连[1]。由于骨不连所导致的肢体功能障碍，影响了患者的生活质量，给社会增加了沉重的经济负担[2]，所以骨不连是骨科研究领域的热点之一。骨不愈合根据病原学分类可分为感染性骨不连和无菌性骨不连两类。治疗骨不连时，首先需要确诊骨不连的类型，目前治疗无菌性骨不连的方法主要包括外固定、内固定植骨等方法，对于手术指征明确的骨不连患者，则应积极采用手术治疗，有限接触动力加压钢板与锁定加压钢板固定治疗均为四肢骨折后骨不连患者的常用治疗方式[3]。临床上中西医结合治疗骨不连时应该遵循整体观念及辨证论治的原则,根据辨证佐以中医疗法，如中药内服调理气血可以达到标本兼治的目的。本研究比较有限接触动力加压钢板内固定植骨与锁定加压钢板内固定植骨及术后口服七厘散治疗四肢创伤骨折术后无菌性骨不连患者的临床效果与安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广西壮族自治区贺州市中医医院骨科2015 年1 月至2019 年6 月收治的98 例四肢创伤骨折术后无菌性骨不连患者为研究对象，签署知情同意书，研究方案经医院医学伦理委员会批准。按照随机数字表法，将患者分为实验组与对照组，每组49 例。实验组中男25 例，女24 例；平均年龄（45.11±8.35）岁；骨折部位：肱骨骨折术后骨不连8 例，尺骨骨折术后骨不连8 例，桡骨骨折术后骨不连7 例，股骨骨折术后骨不连16 例，胫骨骨折术后骨不连10 例。对照组中男25 例，女24 例；平均年龄（44.11±7.85）岁；骨折部位：肱骨骨折术后骨不连7 例，尺骨骨折术后骨不连8 例，桡骨骨折术后骨不连8 例，股骨骨折术后骨不连15 例，胫骨骨折术后骨不连11 例。两组患者性别、年龄、骨折部位比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①入组患者均符合《实用骨科学》[4]诊断标准：经CT、X 线确诊为四肢创伤骨折术后无菌性骨不连患者；②骨不连骨折端清创后骨缺损≤6 cm；③签署知情同意书；④患者依从性好，预期能随访成功的患者。排除标准：①感染性骨不连；②患有严重营养不良、血液系统疾病、骨肿瘤、病理性骨折等。

1.3 治疗方法

实验组患者行有限接触动力加压钢板内固定治疗:患者上肢、下肢分别行臂丛神经阻滞麻醉与腰硬联合麻醉，于患者原手术切口再次切开，在保证充分暴露患者的术野部位，且能够去除原固定物的前提下，尽量缩小手术切口，彻底清除骨折端的肉芽组织及骨折端硬化的骨质直至有渗血骨质，保留骨折两端有限加压钢板的3～4 枚螺钉孔位的长度后冲洗切口，植入有限接触动力加压钢板固定，根据患者个人情况调整钢板长度以及螺钉数量，以稳定为主，然后于同侧髂骨取骨，并植骨填塞骨折端缺损部位，如果缺损较多，可用部分同种异体骨填充植骨。活动患肢，固定稳定，逐层关闭切口。对照组患者行锁定加压钢板固定治疗:根据X 线检查结果选取适宜长度的钢板，患者麻醉方式与实验组一致[5]。在患者原手术切口再次切开，充分暴露术野，去除原固定物，彻底清除骨折端的肉芽组织以及骨折端硬化的骨质直至有渗血骨质，保留骨折两端至少可以上3～4 枚螺钉锁定板的孔位的长度后冲洗切口植入锁定加压钢板[6]，在骨折两端分别采用螺钉固定，然后于同侧髂骨取骨，并植骨填塞骨折端缺损部位，如果缺损较多，可用部分同种异体骨填充植骨。活动患肢，固定稳定，逐层关闭切口。两组患者术后均给予口服七厘散（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药，批号：0100033，规格：3 g/瓶）1.5 g/次，2 次/d，7 d 为1 个疗程，自术后第1 天起，连续服用2 个疗程。

1.4 观察指标

观察比较两组患者手术切口长度、手术时间、术中平均出血量、骨折愈合时间、X 线骨痂评分、术后并发症发生率、胰岛素样生长因子及碱性成纤维细胞生长因子。骨愈合标准：原骨折部位疼痛消失，无纵向叩击痛，X 线片显示至少3 侧皮质有连续性骨痂生长，骨折线模糊或消失。X 线骨痂评分的判定：依据Femadezesteve 的放射学评价标准分为Ⅰ～Ⅳ级，总分为3 分，得分越高，表现越严重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行相关数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料用例数和百分比表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后相关指标比较

实验组手术切口长度短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组手术时间、术中平均出血量、骨折愈合时间及X 线骨痂评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组术中、术后相关指标比较（）

表1 两组术中、术后相关指标比较（）

2.2 两组术后并发症发生率比较

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组手术前后胰岛素样生长因子、碱性成纤维细胞生长因子比较

两组术前胰岛素样生长因子与碱性成纤维细胞生长因子比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）；术后2 周胰岛素样生长因子与碱性成纤维细胞生长因子比术前均有提高，差异均有统计学意义（P ＜0.05），但术后2 周两组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组手术前后胰岛素样生长因子、碱性成纤维细胞生长因子比较（）

表3 两组手术前后胰岛素样生长因子、碱性成纤维细胞生长因子比较（）

3 讨论

无菌性骨不连的西医治疗原则重在促进骨折断端接触、恢复力线、改善骨折部位稳定、促进骨化。无菌性骨不连手术中需要对骨折断端的瘢痕组织进行清除，清除后断端骨缺损＜6 cm 时，通常选择自体植骨技术，这也是目前国际上植骨手术治疗骨缺损的金标准[7]。当骨缺损＞6 cm 时，则可采用带血运的组织移植及骨搬运的治疗方法。本研究纳入的病例均为骨不连断端清除后骨缺损＜6 cm，均采用同侧自体髂骨取骨后植入骨缺损部位，增加断面骨接触，促进骨折愈合[8-9]。骨折患者采用钢板内固定的目的主要是为了起到加压固定、衔接及支撑保护的作用，在钢板的选择上应根据患者的骨折类型以及骨折部位进行选择[10-14]。有限接触动力加压钢板更符合人体生物学固定，沿着其呈大波浪状，能够降低骨面与钢板的接触[15-16]，有利于患肢的局部血液循环重建。而锁定加压钢板与骨面接触较好，对骨膜的压迫较低，其既可以发挥加压钢板的作用还可以发挥内支架的作用[17-18]，稳定性相对较好，故临床应用范围更为广泛[19]。本研究结果提示，有限接触动力加压钢板内固定手术切口要小于锁定加压板内固定手术，更符合外科微创理念。

中西医结合是中医药传承创新的生动实践。临床上中西医结合治疗骨不连时注重整体观念及辨证论治的原则，强调“中西合参、筋骨并重、动静结合、标本兼治”的综合治疗方法。清代医学家陈士铎认为“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接”，骨折的愈合是“瘀去、新生、骨合”的过程；七厘散临床多用于各种跌打损伤及骨折早期，其具有舒筋散瘀、活血止痛、生肌止血的功效，此方由血竭、红花、朱砂、当归、乳香、没药、麝香、冰片等方药组成。方中血竭为主药，具有活血化瘀止血的功效，能够抑制血小板聚体，防止血栓形成，同时还具有抗炎的作用；红花为臣药，活血止痛，祛瘀通经，具有降低血黏度、扩张周围血管的效果，佐以乳香、没药活血止痛，消肿生肌，消炎镇痛，促进伤口愈合；儿茶活血疗伤，止血生肌，具有抑制多种细菌的作用；朱砂镇惊安神；麝香及冰片辛香走窜，通经活血，消炎止痛；诸药合用，共奏消瘀血、止出血、生新肌的功效[20]，适用于骨折三期辨证早期气滞血瘀证型，一般服用疗程以2 周为宜，且不易大量服用。

胰岛素样生长因子具有调节细胞活性，促进细胞增殖分化，加速成骨细胞增殖和矿物质沉积，加快骨折修复作用[21]。碱性成纤维细胞生长因子则能够促进软骨细胞的增殖分化和成熟，加速骨膜源性增殖，促进未分化间充质细胞加速分裂，同时还能促进骨折端毛细血管的生长，提前重建骨痂血运，加快骨痂的成熟和骨化，促进骨形成[22]。本研究结果显示七厘散可能具有促进骨折愈合和损伤修复的作用。

综上所述，四肢骨折术后无菌性骨不连患者采用有限接触动力加压钢板内固定联合植骨手术与锁定加压板内固定联合植骨手术治疗，两种方法均可取得较好的效果，且安全性较高，术后并发症少；但有限接触动力加压钢板内固定联合植骨手术切口要短于锁定加压钢板内固定联合植骨手术，更符合外科微创理念。术后早期口服活血化瘀的中成药不仅加快伤口愈合、促进损伤修复，而且提高临床疗效，值得进一步推广应用。