张艳红，徐培红，夏 军，沈 怡，董晨彬

复旦大学附属儿科医院，上海 201102

Pierre Robin序列征(PRS)是一组病因复杂,临床表现多样的先天性发育畸形,其特征为下颌骨发育不全(小颌畸形或颌后缩)、舌后坠及其所致的上气道梗阻,常伴发腭裂.婴幼儿期所面临的两大护理问题主要为气道梗阻及喂养困难[1]。传统的体位法疗及唇舌粘连术可缓解舌后坠导致的呼吸困难，但不能解决喂养困难问题；而下颌骨牵引成骨技术(mandibular distraction osteogenesis,MDO)尽管手术风险大，但能从根本上解决气道梗阻和喂养困难。MDO是将患儿狭小后缩的下颌行斜形截骨，安置下颌骨牵引器，通过牵引器的逐渐延长，改善患儿气道梗阻及喂养困难[2-4]。在PRS患儿手术中，气管插管属于消毒范围，为了防止气管插管的移位和脱落，我科采用了气管导管联合固定方式，使用胶带、3L贴膜及无黏性的纱布衬垫组合对气管插管进行固定，最后将气管插管与衬垫同时固定在头部，使气管插管与患儿头部为一个整体，并与常规气管插管固定方法进行比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年7月—2018年12月我院收治的53例PRS患儿为研究对象，男31例，女22例，体重0.83～25.00 kg，年龄10 d至8岁，平均27.6个月，均在全身麻醉下行MDO。手术时间55～150 min,出血量在10～30 mL，均未输血。2015年7月—2016年12月的MDO手术患儿25例为对照组，年龄3个月至8岁，体重2.63～25.00 kg；2017年1月—2018年12月MDO手术患儿28例为试验组，年龄10 d至4岁7个月，体重在0.83～15.60 kg。随着外科手术技术的发展，手术患儿的年龄逐渐减小，病情复杂性越高，所有患儿通过精细化护理，均治愈出院。

1.2 干预方法

对照组患儿全身麻醉后，完成经口气管插管，使用丝绸布胶带行交叉固定，用3L透明薄膜粘贴口腔周边的胶布，并将气管插管无折弯地放置在纱布上，用胶布进行固定。通过螺旋管连接至麻醉机，并将螺旋管固定在手术床床单上，避免滑落。固定妥当后，在头下放置大小合适的头圈，并在肩下放置肩垫，使患儿成垂头仰卧位，能充分暴露手术部位。试验组采用改良的固定方式，患儿全身麻醉后，气管插管采用联合固定方式，使用胶带、3L贴膜及无黏性的纱布衬垫组合对气管插管进行固定，最后将气管插管与衬垫同时固定在头部，使用3L透明薄膜将气管插管固定的胶布以及插管与纱布衬垫固定胶布进行二次粘贴固定，使气管插管与患儿头部为一个整体，移动体位时，保证患儿头部与气管插管同时移动。通过螺旋管连接至麻醉机，并将螺旋管固定在手术床床单上，避免滑落。固定妥当后，在头下放置大小合适的头圈，并在肩下放置肩垫，使患儿成垂头仰卧位，充分暴露手术部位。术前使用汇涵术泰进行面部及气管插管的消毒，消毒3遍，经口插管部分暴露在手术野，插管上端及螺旋管用无菌巾遮盖。

1.3 评价指标及方法

①气管插管导管移位,体位放置结束后，检查气管插管固定情况，记录插管深度。气管插管固定效果分为：无移位，气管插管刻度无变化；轻度移位，气管插管上下移位<0.5 cm；中度移位，气管插管上下移位0.5～1.5 cm，但没有发生脱落和下滑，对通气未造成影响；重度移位，气管插管脱落及下滑，对通气造成影响[5]。②医用黏胶相关性皮肤损伤(MARSI)是一种常见的皮肤撕脱伤，是指揭除医用黏胶后，局部皮肤持续 30 min 以上出现皮肤红斑、水疱、糜烂、撕脱伤等表现[4]。婴幼儿的皮肤娇嫩，皮肤薄，口鼻腔分泌物多，气管导管固定的黏度高，在撕扯胶布的过程中，导致面部皮肤不同程度的红斑和破损等MARSI[6]。胶带固定气管插管主要利用胶带粘力粘贴面部，高强度粘膏固定性良好，但往往造成面部牵拉或过敏反应，引起损伤[7]。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 25.0统计软件分析，采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿气管插管固定效果比较

对照组25例PRS患儿，麻醉诱导结束后，通过常规经口插管及固定后，在安置垂头仰卧位时，发生气管插管移位11例，其中8例为轻度移位，移位<0.5 cm，气管插管脱落(气管插管与螺旋管连接处断开)3例，发现及时，未给患儿通气造成不良影响；试验组28例PRS患儿，麻醉诱导结束后实施改进后的气管插管固定方法，安置垂头仰卧位时，发生气管插管的移轻度移位1例。两组比较差异有统计学意义(χ2=12.325，P<0.001)。

2.2 两组患儿MARSI发生率比较

手术结束后，两组患儿MARSI发生率比较，见表1。对照组发生8例，在未破损的皮肤处，涂抹赛肤润，症状缓解。试验组发生2例，涂抹赛肤润，症状缓解。

表1 两组患儿MARSI发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

改良气管插管固定方式显示出较好的固定效果，降低了气管插管的移位及脱管的发生率，保障了PRS患儿术中护理安全。

MDO在全身麻醉下可行经鼻或经口插管，各有优点。根据手术医师需求，我院进行的全身麻醉下颌骨截骨延长器置入术选择经口插管。MDO手术的气管插管固定的主要目的是防止气管插管的移位或脱落。分析对照组11例气管固定效果不佳的原因，主要是气管插管在手术区域内。①消毒液、口鼻腔分泌物、术中冲洗液、术中出血等会降低胶带的黏性[8]；②术前垂头仰卧位的安置以及术中不断变换头面部的位置，容易造成气管插管的移位；③头面部手术，气管插管与螺旋管的连接处隐藏在无菌单下，不易观察；④头面部手术需要调转手术床，气管插管与麻醉机的位置相对较远，麻醉医师不易观察气管插管的位置，容易造成气管插管与螺旋管处脱离。我科按照PDCA管理循环法对PRS患儿术中气管插管固定方式及体位进行安全管理，针对以上原因对气管插管固定方法进行改良。

改良的固定方法的优点有：①使用十字交叉固定法将气管插管固定在面部，然后在额头上垫纱布衬垫，使用胶带将气管插管与螺旋管固定在纱布衬垫上，并延伸至头部，使气管插管、螺旋管与头部形成一个整体，可减少头面部移动时气管插管的移位或脱管。②使用3L的透明薄膜粘贴气管插管固定的胶带，气管插管与纱布衬垫间的固定，起到隔离液体的作用，可防止消毒液、口鼻分泌物等液体的浸渍，减少气管插管的移位或脱管。本研究中，试验组气管移位或脱管发生率明显降低，改良的气管插管固定方法更加安全。

随着PRS患儿的疾病程度的加重，医疗技术的提高，MDO手术的年龄和体重越来越低，术中护理风险也相应增加。婴幼儿的皮肤娇嫩，皮肤薄，口鼻腔分泌物多，以及气管插管固定的黏度高，在撕扯胶布的过程中，导致面部皮肤不同程度的红斑和破损等MARSI。改良的气管插管固定方法中，尽量地减少胶带与面部皮肤的接触面积，改用3L透明薄膜加强固定，既保障了气管插管的稳定性，又能减少撕扯胶布带来的损伤。尽管本研究结果，并没有减少MARSI发生率，可在以后的研究中，借鉴一些新的固定材料[9]，来减少MARSI发生，最大限度地保证皮肤的完整性，来减少感染的发生，提高术中护理质量。

4 小结

通过不断的持续质量改进，充分识别术中护理风险，改进术中护理方案，不断优化PRS全身麻醉手术的气管插管固定方法，来满足不同年龄、不同手术方式的需求，才能最大限度地减少气管插管的移位或脱管，保证术中病人安全。气管插管固定的材料也不能忽视，需更新皮肤护理理念，使用降低黏胶性产品，降低医用黏胶相关性皮肤损伤的发生，最大限度地保证皮肤的完整性，降低感染的发生率。